TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA.
Recusa de autorização para a realização de cirurgia e do material médico indicado sob alegação de não possuir cobertura contratual. Prescrição médica comprovada nos autos. Solicitação encaminhada pela operadora para uma junta médica, cujo parecer foi desfavorável à realização da cirurgia, defendendo a taxatividade do rol da ANS. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico assistente. Acerca do tema, deve-se destacar que o Egrégio STJ, no julgamento do EREsp. 1.886.929, em 08.06.2022, por maioria, reconheceu a taxatividade do rol da ANS. Contudo, não pode passar despercebido que a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, posterior ao encimado julgamento, promoveu alteração da Lei 9.656/1998, para, afastando a taxatividade do Rol da ANS, estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Quanto à alegação de desequilíbrio contratual não merece guarida na medida em que a patologia apresentada pela autora está amparada pelo contrato, não cabendo à seguradora excluir a modalidade de tratamento indicada pelo médico assistente. Para além disso, não há nenhuma comprovação de desequilíbrio do contrato. Aplicação das Súmulas 211, 339 e 340 deste Tribunal de Justiça. Dano moral in re ipsa. Quantum reparatório fixado com observância aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, adequando-se aos precedentes desta Corte de Justiça em casos análogos. Manutenção da sentença. Recurso conhecido e desprovido.
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