TJRJ. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA E NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELO PLANO DE SAÚDE. I. CASO EM EXAME 1. TRATA-SE DE RECURSO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE O RÉU, PLANO DE SAÚDE, AUTORIZASSE E CUSTEASSE, NO PRAZO DE CINCO DIAS, A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E O RESPECTIVO TRATAMENTO, ALÉM DE FORNECER TODO O MATERIAL NECESSÁRIO, SOB PENA DE MULTA DE R$ 10.000,00. A DECISÃO FOI PROFERIDA EM FACE DA NEGATIVA DE COBERTURA PARA A CIRURGIA DE COLUNA INDICADA AO AUTOR. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REQUERIDO É DE CARÁTER URGENTE OU SE TRATA DE UMA CIRURGIA ELETIVA. (II) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE FOI TEMERÁRIA OU DESARRAZOADA, CONSIDERANDO QUE A OPERADORA UTILIZOU A FORMAÇÃO DE UMA JUNTA MÉDICA PARA ANÁLISE DO CASO. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A CIRURGIA FOI RECOMENDADA EM AGOSTO DE 2024, E A AÇÃO FOI AJUIZADA APENAS EM NOVEMBRO, O QUE CONFIGURA A CIRURGIA COMO UM PROCEDIMENTO ELETIVO E NÃO URGENTE. ALÉM DISSO, NÃO CONSTA URGÊNCIA NA GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO. 4. O SEGUNDO FUNDAMENTO É QUE A NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE NÃO SE REVELOU TEMERÁRIA OU DESARRAZOADA. A ANÁLISE DO CASO FOI REALIZADA POR UMA JUNTA MÉDICA, CONFORME PRECEITUA A RESOLUÇÃO 08/1998 E A RN 424/2017 DA ANS, O QUE LEGITIMA A NEGATIVA DA OPERADORA, QUE AGIU DE ACORDO COM OS PROCEDIMENTOS REGULATÓRIOS E COM AS EVIDÊNCIAS MÉDICAS APRESENTADAS. 5. LOGO, A CIRURGIA PLEITEADA DEVE SER REALIZADA APENAS COM OS MATERIAIS AUTORIZADOS PELO PLANO DE SAÚDE. O AUTOR DEVERÁ CUSTEAR OS MATERIAIS EXCEDENTES, PODENDO SER REEMBOLSADO CASO SE PROVE A NECESSIDADE DOS ITENS GLOSADOS DURANTE A INSTRUÇÃO PROBATÓRIA. PODERÁ, TAMBEM, O AUTOR, AGUARDAR O DESATE DA CONTROVERSIA NA INSTRUÇÃO PARA FAZER A CIRURGIA IV. DISPOSITIVO 6. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
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