TJSP. DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. REPARAÇÃO DE DANOS. SEGURO SAÚDE CANCELADO. ANULAÇÃO DE SENTENÇA. REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL. I.
Caso em exame A autora ajuizou ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos, alegando negativa de cobertura para procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos, após autorização prévia do convênio médico. A sentença extinguiu o processo sem resolução do mérito, condenando a autora ao pagamento de honorários advocatícios. A autora apelou, sustentando que a negativa de cobertura foi abusiva e que a cirurgia é continuidade do tratamento contra a obesidade, pleiteando a reforma da sentença. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura para procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos é válida, considerando a continuidade do tratamento e a obrigação do plano de saúde. Há também a necessidade de verificar se os procedimentos solicitados têm caráter reparador ou meramente estético. III. Razões de decidir A rescisão do plano de saúde não desobriga a operadora da cobertura dos procedimentos negados durante a vigência do contrato. A realização de perícia médica é essencial para determinar a natureza dos procedimentos solicitados, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). As teses repetitivas do STJ devem ser observadas, sendo a prova pericial necessária para a correta análise do caso. IV. Dispositivo e tese Anula-se a sentença para a realização de prova pericial. Tese de julgamento: «1. A negativa de cobertura deve ser analisada à luz da continuidade do tratamento, sendo devidas as coberturas indevidamente negadas na vigência do seguro saúde. 2. A realização de perícia é imprescindível para a definição da natureza dos procedimentos solicitados.» Legislação e Jurisprudência Relevantes Citadas: CPC: art. 485, VI; art. 927, III. STJ: Tema 1069
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