TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS PROMPT E ABA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. FORNECIMENTO NA REDE CREDENCIADA, SALVO A HIPÓTESE EXCEPCIONAL DE INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA DA RECUSA. VALOR ADEQUADO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO. NO MÉRITO, DESPROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS. 1.
Autor, nascido em 14.07.2009, foi diagnosticado como portador do Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F-84.0), com crises de agressividade. Por tal motivo, obteve a prescrição de terapias como: psicologia comportamental (ABA); fonoaudiologia com os métodos ABA, PECS E PROMPT; terapia ocupacional com integração sensorial, método de Ayres; psicomotricidade funcional; psicopedagogia, conforme laudo médico. 2. Sentença de parcial procedência. 3. Falta de interesse recursal da ré quanto à musicoterapia, uma vez que não houve condenação de cobertura dessa terapia. 4. É obrigatória a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação de eficácia científica ou recomendação por instituições de referência. Lei 9.656/1998, art. 10, alterado pela Lei 14.454/2022. Taxatividade do rol poderá ser relativizada em situações excepcionais. Entendimento do STJ. 5. A RN ANS 539/2022 estabelece que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, para tratar a doença ou agravo do paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento. 6. Dano moral in re ipsa. Valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que foi bem arbitrado. 7. Quanto à alegação do autor da rede credenciada pelo plano de saúde não atender a carga horária que precisa, o julgado determinou a cobertura do tratamento nos moldes prescritos pelo laudo médico, bem como foi claro ao impor, no caso de inexistência, o custeio do tratamento em clínica que o possua. Não houve limitação pelo julgado das sessões de terapia. 8. Não cabe ao consumidor a livre escolha do profissional ou estabelecimento, uma vez que a operadora se obriga contratualmente à cobertura conveniada. 9. Conhecimento parcial do apelo da ré e, no mérito, desprovimento de ambos os recursos.
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