TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO (INDEX 21 DO PROCESSO DE ORIGEM, PJE) QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ CUSTEASSE, INTEGRALMENTE, O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO À AUTORA, CONFORME LAUDO MÉDICO, NO PRESTADOR INDICADO NA EXORDIAL, EM ATÉ 10 DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$2.000,00. RECURSO DA RÉ AO QUAL SE DÁ PROVIMENTO PARCIAL, TÃO SOMENTE PARA AFASTAR A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA AO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR.
No caso em exame, discute-se fornecimento dos tratamentos indicados pelo médico assistente, diagnosticada como portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84 / CID11: 6A02.3) associado à crise convulsiva (CID 10: G40.3 e CID 11: 8A6Y) e retardo mental (CID10: F71.1 e CID 11: 6A00.1), tendo o médico responsável prescrito tratamento com terapias multidisciplinares pelo modelo ABA por 40 horas semanais. Consoante a Resolução Normativa da ANS 539, de 23 de junho de 2022, foi alterada a Resolução Normativa - RN 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Ressalte-se que, na hipótese de conflito entre o contrato de plano de saúde e a prescrição médica que tem por escopo a otimização do tratamento da Autora, cabe privilegiar a indicação do médico assistente, não apenas por ter melhores condições de avaliação e decisão a respeito da eficácia do tratamento, mas, também, em prestígio do status constitucional do direito à saúde, consoante o CF/88, art. 6º. A respeito do acompanhante terapêutico, vale ressaltar que, em regra, consiste em auxiliar especializado no método ABA (Applied Behavior Analysis), exercido por psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional, atuando na coleta de dados, com aplicação de técnicas e manejo de contingências, em diferentes contextos sociais. Todavia, tais atuações devem limitar-se ao atendimento na clínica especializada com atendimento multidisciplinar, pois sua atuação no ambiente escolar e/ou domiciliar, desborda a cobertura pelo plano de saúde, uma vez que o assistente terapêutico no âmbito escolar deve ser fornecido pela Instituição de Ensino, consoante disposto no Lei 12.764/2012, art. 3º, parágrafo único, conjugada com o Decreto 8.368/14, art. 4º, § 2º e Lei 13.146/2015, art. 28, XVIII e § 1º. Precedentes.
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