TJRJ. DIREITO CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDOS DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. RECURSO DA PARTE RÈ PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. RECURSOS DE APELAÇÃO INTERPOSTO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DEDUZIDOS PELA PARTE AUTORA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ COMPELIDA AO CUSTEIO DA INTEGRALIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO À PARTE AUTORA, PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. RN 539/2022 DA ANS AMPLIOU A COBERTURA ASSISTENCIAL PARA OS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, ESTABELECENDO QUE AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE DEVERÃO ¿OFERECER ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAR A DOENÇA OU AGRAVO DO PACIENTE¿, E AFASTOU QUALQUER LIMITAÇÃO QUANTO AO NÚMERO DE SESSÕES ¿COM FONOAUDIÓLOGOS, PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FISIOTERAPEUTAS¿, RAZÃO PELA QUAL A EMPRESA DEMANDADA ESTÁ COMPELIDA AO CUSTEIO DA TOTALIDADE DAS TERAPIAS PRESCRITAS PELA MÉDICA ASSISTENTE DO POSTULANTE. 4. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTÁ COMPELIDA A DISPONIBILIZAR PRESTADORES INTEGRANTES DE SUA REDE ASSISTENCIAL NO MUNICÍPIO DA DEMANDA (NOVA IGUAÇU) OU EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE, APTOS À EXECUÇÃO DAS ABORDAGENS TERAPÊUTICA ATRAVÉS DOS MÉTODOS/TÉCNICAS ESPECÍFICOS PRESCRITOS PELO (A) MÉDICO (A) ASSISTENTE DO AUTOR, SEM LIMITAÇÃO DE QUANTIDADE E DURAÇÃO DAS RESPECTIVAS SESSÕES, COMO DISPOSTO NOS arts. 4º E 5º DA RN 566/2022 DA ANS. 5. ATO NORMATIVO SUPRACITADO, QUANDO DA INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR QUE OFEREÇA O SERVIÇO OU PROCEDIMENTO DEMANDADO, SEJA ELE INTEGRANTE OU NÃO DA REDE ASSISTENCIAL DAS OPERADORAS DE SAÚDE, FACULTA A ESTAS GARANTIR O RESPECTIVO ATENDIMENTO EM MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. 6. CASO A EMPRESA DEMANDADA GARANTA O ATENDIMENTO NOS EXATOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E EM PRESTADOR INTEGRANTE OU NÃO DE SUA REDE ASSISTENCIAL EM NOVA IGUAÇU OU EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE, O REEMBOLSO DOS DISPÊNDIOS MÉDICOS REALIZADOS EM CLÍNICA E PROFISSIONAIS PARTICULARES E ELEITOS PELO BENEFICIÁRIO OCORRERÁ NOS LIMITES ESTABELECIDOS CONTRATUALMENTE. 7. O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS SOMENTE SERÁ DEVIDO QUANDO, COMPROVADAMENTE, INEXISTIREM OU ESTIVEREM INDISPONÍVEIS PRESTADORES INTEGRANTES OU NÃO DA REDE ASSISTENCIAL DA PARTE RÉ NO MUNICÍPIO DA DEMANDA OU NOS QUE LHE SÃO LIMÍTROFES, CONSOANTE REGRAMENTO INSERTO NO ART. 10 DA REFERIDA RESOLUÇÃO. 8. NÃO HÁ QUE SE FALAR EM CARACTERIZAÇÃO DOS INSTITUTOS DA SUPRESSIO E DA SURRECTIO, HAJA VISTA QUE O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS PROMOVIDO DESDE O MÊS DE ABRIL DE 2023 DECORREU DO CUMPRIMENTO DE DECISÃO ANTECIPATÓRIA DOS EFEITOS DA TUTELA PROFERIDA PELO JUÍZO DE ORIGEM, INEXISTINDO, PORTANTO, QUALQUER ESPONTANEIDADE NO NÃO EXERCÍCIO DO DIREITO SUBJETIVO DA OPERADORA RÉ PREVISTO CONTRATUALMENTE, RAZÃO PELA QUAL NÃO HÁ QUE SE FALAR EM AMPLIAÇÃO DO CONTEÚDO OBRIGACIONAL. 9. INEXISTE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL À IMPOSIÇÃO DE QUE O PRESTADOR DISPONIBILIZADO PELA EMPRESA DEMANDADA ESTEJA SITUADO A, NO MÁXIMO, 05 (CINCO) QUILÔMETROS DA RESIDÊNCIA DO PACIENTE-AUTOR, POSTO QUE, ALÉM DE SER FACULTADA À OPERADORA A INDICAÇÃO DE CLÍNICA LOCALIZADA, INCLUSIVE, EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE AO DO DA RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO, INEXISTE QUALQUER DECLARAÇÃO MÉDICA APONTANDO EVENTUAL ÓBICE FÍSICO OU PSÍQUICO AO SEU DESLOCAMENTO EM RAZÃO DAS ESPECIFICIDADES DE SEU QUADRO CLÍNICO. 10. MALGRADO SE RECONHEÇA A IMPORTÂNCIA DO VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO ENTRE O PACIENTE E OS PRESTADORES DE SERVIÇO, CONSIDERANDO QUE O AUTOR, ATUALMENTE COM 05 (CINCO) ANOS DE IDADE, FAIXA ETÁRIA QUE, NO DIZER DE SUA MÉDICA ASSISTENTE (INDEX ¿ 56799939), É ¿DE MUITAS MUDANÇAS E AMADURECIMENTO¿, ALIADO AO FATO DE QUE SEUS SINTOMAS ¿FECHAM CRITÉRIO PARA DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA NÍVEL 1¿ (¿AUTISMO LEVE¿), NÃO SE VISLUMBRA EMPECILHO À MUDANÇA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADA, COM A QUAL PODERÁ SER FORMADA E FORTALECIDA NOVA ALIANÇA TERAPÊUTICA. 11. NAS CIRCUNSTÂNCIAS NARRADAS, O DANO MORAL SUPORTADO PELA AUTORA-PACIENTE É MANIFESTO, PORQUANTO A RECUSA DE COBERTURA DA TOTALIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO TORNOU-SE INJUSTA E ABUSIVA E CAUSOU TRANSTORNOS E ABORRECIMENTOS ANORMAIS DA VIDA COTIDIANA, PORQUANTO A CONTRATANTE AO FIRMAR UM PACTO ESPERA QUE, AO SER SURPREENDIDA POR UMA SITUAÇÃO ADVERSA CONCERNENTE À SUA SAÚDE, TENHA ASSEGURADO SEU DIREITO AO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO E RECOMENDADO PELOS MÉDICOS QUE LHE ASSISTEM. 12. VERBA COMPENSATÓRIA ARBITRADA EM R$ 4.000,00 (QUATRO MIL REAIS), QUE OBSERVOU OS CRITÉRIOS PEDAGÓGICO, PUNITIVO E PREVENTIVO, BALIZADORES DA REPARAÇÃO, E OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. APLICAÇÃO DO VERBETE SUMULAR 343 DESTA CORTE DE JUSTIÇA. IV. DISPOSITIVO 13. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DA PARTE RÉ. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA. ¬¬¬¬____________ JURISPRUDÊNCIA E LEGISLAÇÃO RELEVANTES CITADAS: LEI 14.454/2022. ERESP 1.886.929/SP; VERBETE SUMULAR 343 TJ/RJ.
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