DOC. 466.6014.5879.3714

TJRJ. APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA PELA PARTE RÉ. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE VALORES. PROCEDIMENTO QUE INTEGRA O ROL DA ANS. LAUDO MÉDICO QUE INDICA TRATAR-SE DE CIRURGIA DE CARÁTER FUNCIONAL. REEMBOLSO DEVIDO, NOS LIMITES DO CONTRATO. MANUTENÇÃO DO JULGADO.

Cinge-se a controvérsia recursal sobre a legitimidade da negativa de reembolso de valores despendidos pela consumidora autora com a realização de uma cirurgia de rinosseptoplastia funcional fora da rede credenciada pela operadora de plano de saúde ré. In casu, a operadora de plano de saúde ré defende que a cirurgia realizada pela parte autora, rinosseptoplastia, teria caráter eletivo, de forma que, uma vez realizada fora da rede credenciada, não haveria obrigatoriedade de pagamento de qualquer valor a título de reembolso, razão pela qual seria legítima sua negativa em assim proceder. Ocorre, porém, que conforme o laudo médico colacionado nos autos, a cirurgia em questão não possuía caráter eletivo, tendo sido relatada pela paciente a sua dificuldade em respirar, devido à obstrução nasal causada pelo desvio do septo. Ora, o referido laudo não deixa margem para quaisquer dúvidas: trata-se de cirurgia com objetivo funcional, porquanto tinha o desiderato de corrigir as estruturas internas e anatômicas do nariz da paciente. Assim também constou da nota fiscal emitida pela equipe médica que realizou o procedimento. E, isso considerado, vale destacar que, ao contrário do mencionado no apelo, a rinosseptoplastia funcional está sim no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, não havendo legítima justificativa para o não reembolso dos valores pagos pela consumidora. No entanto, como bem observado pelo magistrado sentenciante, não se tratava de caso de urgência ou emergência e a apelada preferiu realizar o procedimento cirúrgico com profissionais de sua escolha, fora da rede credenciada pela operadora de saúde ré, razão pela qual o dever de reembolso das despesas é parcial, nos limites da tabela de honorários médicos e do contrato firmado entre as partes. Recurso conhecido e desprovido.