TJSP. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I.
Caso em Exame. Ação cominatória em que o autor, beneficiário de plano de saúde, foi diagnosticado com Dislexia, Alexia, TDHA, Transtorno de Pânico e Transtorno misto de habilidades escolares. Prescrição médica indicou terapia com neuropsicopedagogo e tratamento auditivo em cabine com fonoaudióloga. Sentença de primeira instância condenou a operadora a fornecer os tratamentos. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir terapias não listadas no rol da ANS, mas prescritas por médico assistente, considerando a natureza educacional da neuropsicopedagogia e a ausência de evidências científicas para o tratamento auditivo em cabine. III. Razões de Decidir. O contrato deve ser interpretado à luz do CDC, que protege o consumidor contra cláusulas abusivas. A negativa de cobertura é abusiva quando há prescrição médica expressa, mesmo que o tratamento não esteja no rol da ANS, conforme Súmula 102/TJSP. IV. Dispositivo e Tese. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente é abusiva, mesmo que não conste no rol da ANS. 2. A cobertura deve ser limitada ao ambiente clínico, não abrangendo atendimento escolar ou domiciliar
Não perca tempo. Cadastre-se e faça agora sua assinatura ADM Direito