TJSP. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EQUIPE CHEFIADA POR PROFISSIONAL MÉDICO COM ESPECIALIZAÇÃO NA ÁREA. ADEQUAÇÃO A SÚMULA 11 DA ANS E PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em Exame 1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que rejeitou impugnação e reconheceu como devido o valor da execução referente a honorários de médico particular. A operadora sustenta que deve arcar com tais honorários apenas se não houver profissional credenciado apto a realizar a cirurgia pretendida. A genitora da agravada recusou o profissional indicado, optando por médico de confiança, resultando em despesa de R$22.000,00. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é responsável pelo reembolso dos honorários de médico particular quando há profissional credenciado apto a realizar o procedimento. III. Razões de Decidir 3. A sentença determinou que a operadora custeasse os honorários de médico particular apenas na ausência de profissional credenciado habilitado. 4. O profissional indicado pela operadora possui especialização em Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial, conforme normas regulamentadoras, sendo a escolha por médico particular de confiança da agravada uma opção pessoal que afasta a responsabilidade de reembolso pela operadora. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não é responsável pelo reembolso de honorários de médico particular quando há profissional credenciado apto a realizar o procedimento. 2. A escolha por médico particular de confiança é uma opção pessoal que não gera obrigação de reembolso pela operadora
Não perca tempo. Cadastre-se e faça agora sua assinatura ADM Direito