TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODOS PROMPT DIR E FLOORTIMEI. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RESOLUÇÕES NORMATIVAS 465/2021 E 539/2022, DA ANS. LEI 14.454/2022. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL QUANTO À INTERPRETAÇÃO DA CLÁUSULA CONTRATUAL. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. 1.
Autoras são gêmeas e têm hoje 14 (quatorze) anos de idade, e, conforme laudo médico às fls. 84/85, apresentam quadro de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID-10 F-84.0), com alterações significativas de comunicação, de interação social, de comportamento, interesses restritos e repetitivos. 2. Prescrição, pelo médico assistente, prescrição de terapias como fonoaudiologia com abordagem no método PROMPT e psicologia com abordagem no método DIR Floortime, com no mínimo 50 minutos cada sessão. 3. Sentença de procedência. 4. Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Cobertura, em número ilimitado de sessões, consoante RN ANS 465/2021. 5. Entendimento do Eg. STJ em sede de recurso repetitivo. 6. Posteriormente, houve a edição da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, art. 10, por meio da inclusão do § 13, estabelecendo que é obrigatória a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação de eficácia científica ou recomendação por instituições de referência. 7. Em atenção às teses firmadas pelo Eg. STJ e a nova redação do referido dispositivo, constata-se que a taxatividade do rol poderá ser relativizada em situações excepcionais, tais como: ineficácia ou inexistência de tratamento alternativo, desde que cumpridos os requisitos legalmente estabelecidos. 8. A RN ANS 539/2022 estabelece que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, para tratar a doença ou agravo do paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento. 9. Parecer Técnico 25, de 1/4/2022, que apenas limita a exclusão quanto técnicas que não possam ser empregadas em atendimento ambulatorial (equoterapia, hidroterapia, terapia com vestimentas especiais, pilates, RPG). 10. Recusa indevida. 11. A recusa do plano de saúde se pautou em dúvida razoável quanto à correta interpretação das cláusulas contratuais. 12. Inocorrência de dano moral. 13. Parcial provimento ao recurso.
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