DOC. 774.8093.8436.7416

TJRJ. RECURSOS DE APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO-PROGRESSIVA COM TETRAPARESIA ESPÁSTICA (CID 10 G80.0 / G40. 3). LAUDO MÉDICO PRECISO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS QUE UTILIZAM MÉTODO PEDIASUIT/THERASUIT/TREINI. VESTE POR EXOESQUELETO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA ADEQUADA. ÓRTESE NÃO LIGADA AO ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. HIDROTERAPIA. TERAPIA QUE INTEGRA O PRÓPRIO TRATAMENTO. EFICÁCIA COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL COGENTE. QUANTUM REPARATÓRIO MANTIDO.

Cinge-se a controvérsia recursal quanto à suposta obrigatoriedade da operadora de plano de saúde ré cobrir as terapias e materiais necessários para o tratamento multidisciplinar da Encefalopatia Crônica Não-Progressiva com Tetraparesia Espástica (CID-10 G80.0 / G40.3) que acomete a parte autora, bem como quanto à indenização por danos morais arbitrada pela instância de origem. In casu, a médica assistente da parte autora prescreveu a realização de terapias multidisciplinares, as quais entregariam maior eficácia com o uso dos materiais indicados no relatório de Id. 37245508, quais sejam, colete para adequação postural e proprioceptivo, órtese tíbio társica articulada, faixa elástica forbforman e parapodium (aparelho para treino e permanência de postura em pé). Nesse sentido, o recurso da parte autora é vocacionado a compelir a parte ré a fornecer cobertura ao Pediasuit/Therasuit/Treini, com utilização de veste/exoesqueleto, bem como à majoração da indenização fixada a título de indenização por danos morais. Ocorre, porém, que os estudos médicos mais atuais não evidenciaram eficácia médica na adoção do exoesqueleto e vestimentas especiais, em relação aos métodos tradicionais. Dessa forma, a cobertura de fisioterapias por vestes, como o método Treini, Pediasuit ou Therasuit, de custo consideravelmente elevado, mas sem comprovação científica de eficácia (requisito constante do 10, §13º da Lei . 9.656/98, com redação dada pela Lei . 14.454/2022), revela-se inviável. Outrossim, cediço que as vestimentas por exoesqueleto são órteses de proteção, não possuindo relação com qualquer medida cirúrgica e, dessa forma, a exclusão de sua cobertura se conforma à previsão no art. 10, VII, da Lei . 9.656/98. Pelos mesmos fundamentos, com razão a parte ré quando argumenta a ausência de obrigatoriedade de fornecer equipamentos especiais e materiais de uso pessoal que não sejam imprescindíveis à realização de ato cirúrgico, não sendo esse o caso da demandante. Por outro lado, a modalidade terapêutica de Hidroterapia possui regulação no Conselho de Fisioterapia, conforme Resolução 443. Assim, os requisitos para cobertura obrigatória previstos na Resolução Normativa . 539/2022 e art. 10, §13º, I, da Lei . 9.656/98, com redação dada pela Lei . 14.454/2022, encontram-se devidamente preenchidos. Dessa forma, a negativa de custeio de medidas inseridas no tratamento consiste em recusa ao próprio procedimento terapêutico previsto na cobertura contratual, o que se reputa abusivo. Logo, existindo cobertura contratual de fisioterapia para atendimento do quadro clínico, indevida a negativa de cobertura, por si só, dos procedimentos e técnicas modernas de tratamento com estudos de eficácia como a Hidroterapia. No que se refere à determinação de reembolso integral, certo é que, quando ausente rede credenciada em local próximo à residência da menor, cabe ao réu proceder ao custeio integral dos tratamentos mediante reembolso dos valores com eles despendidos (Resolução . 259 da ANS). Como cediço, o contrato de plano de saúde assegura a cobertura de serviços que integram a rede credenciada. Nesse diapasão, em regra, não é possível a escolha de profissionais específicos pelo segurado fora da rede credenciada, exceto se inexistir oferta de profissionais capacitados no quadro credenciado. Logo, não disponibilizada unidade clínica da rede credenciada capaz de realizar os serviços que deveriam ser cobertos pelo plano, impõe-se o reembolso integral dos pagamentos efetuados pela parte autora, tal como determinado na sentença. Por fim, quanto aos danos morais, exsurge evidente que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa à dignidade da paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto. O embaraço do tratamento médico de uma pessoa transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configurando o dano moral indenizável. Logo, é inequívoco que a negativa e demora no tratamento acarretam desgaste emocional e afetam a dignidade da pessoa humana. Inequívocos os danos morais, necessário estabelecer o quantum reparatório, motivo de irresignação de ambas as partes. Deve-se observar, para fins de fixação do dano moral, a intensidade da lesão, as condições socioeconômicas do ofendido e de quem deve suportar o pagamento dessa verba compensatória. É de ser considerado que a imposição dessa verba tem como fundamentos o princípio da mitigação da dor e do sentido didático da condenação. Nesse contexto, considerando o evidente sofrimento experimentado pela parte autora, o quantum indenizatório foi razoavelmente fixado em R$ 8.000,00. Recursos conhecidos, apelo da parte ré provido e apelo da parte autora desprovido.