TJRJ. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA PARA CONDENAR A RÉ A FORNECER EM SUA REDE CREDENCIADA OU, NÃO HAVENDO, QUE CUSTEASSE EM CLÍNICA PARTICULAR, TODO O TRATAMENTO DE QUE NECESSITASSE O AUTOR, EXCLUÍDO O FORNECIMENTO DE «ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO», BEM COMO PARA CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL NO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) AOS TRÊS AUTORES. APELAÇÃO DA PARTE RÉ. RECURSO INTERPOSTO ADESIVAMENTE PELOS AUTORES. A CORTE SUPERIOR POSSUI ENTENDIMENTO DE QUE «HAVENDO COBERTURA PARA A DOENÇA, CONSEQUENTEMENTE DEVERÁ HAVER COBERTURA PARA PROCEDIMENTO OU MEDICAMENTO NECESSÁRIO PARA ASSEGURAR O TRATAMENTO DE DOENÇAS PREVISTAS NO REFERIDO PLANO» (AGINT NO ARESP 1.236.085). TERAPIA IMPRESCINDÍVEL PARA O TRATAMENTO DA PATOLOLGIA DA CRIANÇA, CONFORME LAUDO MÉDICO. REPUTA-SE ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO DEMANDANTE, CABENDO AO MÉDICO DELIBERAR SOBRE O MELHOR TRATAMENTO OU MEDICAMENTO A SER UTILIZADO (VERBETES 211 E 340, DE SÚMULA DO TJRJ). A ANS, ATRAVÉS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022, DETERMINA QUE «PARA A COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS QUE ENVOLVAM O TRATAMENTO/MANEJO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, A OPERADORA DEVERÁ OFERECER ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAR A DOENÇA OU AGRAVO DO PACIENTE.» RECENTE DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP, NO SENTIDO DA TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS QUE NÃO POSSUI EFEITO VINCULANTE E NÃO TEM O CONDÃO DE MODIFICAR O ENTENDIMENTO DESTE COLEGIADO SOBRE A QUESTÃO. LEI 14.454, PUBLICADA EM 21/09/2022, QUE PERMITE A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTEJAM INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA QUE CONFIGURA DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO DOS DANOS MORAIS QUE DEVE SER MAJORADO, À LUZ DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, PARA O VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) EM FAVOR DO TERCEIRO AUTOR, E PARA R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) EM FAVOR DE CADA UM DOS DEMAIS AUTORES, GENITORES DA CRIANÇA, QUE SOFRERAM DANO MORAL REFLEXO. PRECEDENTES DESTE E. TRIBUNAL. RECURSO DA RÉ A QUE SE NEGA PROVIMENTO, RESTANDO PROVIDO O RECURSO INTERPOSTO ADESIVAMENTE PELOS AUTORES.
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