TJSP. APELAÇÃO CÍVEL -
Plano de Saúde - Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais - Beneficiária diagnosticada com estenose grave do canal vertebral com discopatia, redução da altura discal e quadro de claudicação neurogênica, necessitando de procedimentos de artrodese, descompressão medular, microcirurgia do canal estreito lombar, osteotomia da coluna, hérnia discal, radioscopia e monitorização neurofisiológica intraoperatória - Recusa da operadora com base em parecer de junta médica - Procedência do pedido - Danos morais fixados em R$ 7.000,00 (sete mil reais) - Irresignação da ré - Alegação de que deve prevalecer o parecer da junta médica, regularmente constituída, que deferiu apenas parte dos procedimentos e materiais - Não acolhimento - Presunção de adequação da prescrição do cirurgião assistente - Relatório médico que justificou tecnicamente todos e cada um dos procedimentos e materiais solicitados - Ausente comprovação de regular notificação da beneficiária e seu médico para escolha de profissional dentre os indicados pela operadora, que apontou unilateralmente o desempatador - Prescrição médica que indicou três fabricantes e três fornecedores para os materiais solicitados, em conformidade com a regulação setorial - Recusa abusiva de cobertura - Reembolso de honorários médicos com o cirurgião assistente que é devida pela operadora nos limites do contrato, como pleiteado na inicial - Requerida que não se desincumbiu do encargo de juntar o instrumento contratual nos autos e apontar quais disposições contratuais vedam o reembolso de despesas com prestadores não credenciados - Danos morais presentes e caracterizados - Comprovação nos autos, por meio de relatório médico, de que a recusa agravou o quadro de dor da paciente, além da urgência diante do risco de dano irreversível - Honorária que deve incidir sobre o valor total da condenação, correspondente ao custo do procedimento indevidamente negado, acrescido dos danos morais - Precedente do C. STJ - Sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO
Não perca tempo. Cadastre-se e faça agora sua assinatura ADM Direito