Lei 9.656, de 03/06/1998, art. 11

TJRJ Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada e compensação por dano moral. Plano de saúde. Prazo de carência. Recusa de autorização para realização de cirurgia bariátrica. Cobertura parcial temporária. Previsão contratual de carência de 24 meses para procedimentos de alta complexidade e cirúrgicos nos casos de lesão ou doença preexistente em consonância com a Lei 9.656/98, art. 11, caput. Comprovação de que o autor tinha conhecimento prévio de doença, mas não declarou no contrato. Ausência de elementos que demonstrem a alegada urgência indicada pelo recorrente para realização do procedimento cirúrgico requerido. Dano moral não configurado. Cancelamento unilateral do plano de saúde pela operadora que caracteriza falha na prestação do serviço. Inobservância do prazo mínimo para notificação prévia. Sentença reforma em parte. Recurso conhecido e parcialmente provido. Mais detalhes

TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DE CUSTEIO DE MAMOPLASTIA. AUTORA PORTADORA DE GIGANTOMASTIA CAUSADORA DE DORES NA COLUNA. CONJUNTO FÁTICO PROBATÓRIO QUE COMPROVA A PRESENÇA DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES, PREVISTO PARA A CPT (COBERTURA PROVISÓRIA TEMPORÁRIA). INTELIGÊNCIA DAS NORMAS CONTIDAS NO Lei 9.656/1998, art. 11, E NO art. 2º, II, DA RN 162/2007, DA ANS ¿ AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. MITIGAÇÃO DOS PRAZOS DE CARÊNCIA, PARA AS HIPÓTESES DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA, QUE É APLICÁVEL APENAS AOS BENEFICIÁRIOS QUE NÃO POSSUAM DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES. ÔNUS PROCESSUAL DE PROVAR OS FATOS CONSTITUTIVOS DO DIREITO INVOCADO QUE COMPETIA À AUTORA, NOS TERMOS DA NORMA CONTIDA NO CPC, art. 373, I, E DO VERBETE SUMULAR 330, DO TJ-RJ. NEGATIVA DE COBERTURA VÁLIDA, LASTREADA NAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS E NA LEGISLAÇÃO APLICÁVEL AO CASO. AUSÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA, FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS OU PRÁTICA DE ATOS VIOLADORES DOS ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. DESPROVIMENTO DO RECURSO. Mais detalhes

TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA BARIÁTRICA. SENTENÇA QUE EXTINGUIU O FEITO QUANTO À OBRIGAÇÃO DE FAZER EM RAZÃO DA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA NO CURSO DA DEMANDA E CONDENOU O RÉU AO PAGAMENTO DE R$ 4.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS. NEGATIVA BASEADA NA PREEXISTÊNCIA DE OBESIDADE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). CONTRATO QUE PREVÊ EXPRESSAMENTE A CARÊNCIA DE 24 MESES PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E DE ALTA COMPLEXIDADE, DESDE QUE RELACIONADOS A DOENÇA PREEXISTENTE. Lei 9.656/1998, art. 11, CAPUT, QUE DISPÕE QUE O PERÍODO DE CARÊNCIA PARA COBERTURA DE DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES É DE 24 MESES, DESDE QUE COMPROVADO QUE O BENEFICIÁRIO TINHA CONHECIMENTO PRÉVIO DESSAS CONDIÇÕES. CONSUMIDOR QUE INFORMOU PESAR 130KG E MEDIR 1,78M NO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS DA EMPRESA, MAS DECLAROU NÃO TER OBESIDADE NEM PRESSÃO ALTA. LAUDOS MÉDICOS DATADOS DE 2020, SEGUNDO OS QUAIS O AUTOR ERA OBESO E TINHA PRESSÃO ALTA HÁ 7 ANOS. RECUSA JUSTIFICADA NO CASO EM ANÁLISE. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO. SÚMULA 353 DESTE TRIBUNAL. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DAS REGRAS CONTRATADAS. PACTA SUNT SERVANDA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. SENTENÇA QUE DEVE SER REFORMADA PARA JULGAR IMPROCEDENTE O PEDIDO DE DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Mais detalhes

TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CRANIOPLASTIA E TRATAMENTO DA FÍSTULA LIQUÓRICA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO SAÚDE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. Mais detalhes

STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais. Plano de saúde. Internação com caráter de urgência. Alegação de doença preexistente não comprovada. Caráter abusivo de cláusula limitadora de cobertura. Violação aa Lei 9.656/98, art. 11 rejeitada. Acórdão estadual em consonância com jurisprudencia do STJ. Incidência da súmula 83/STJ. Agravo desprovido. Mais detalhes

TJSP DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. DESPROVIMENTO.  I. CASO EM EXAME.  1. Mais detalhes

TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) - DOENÇA PREEXISTENTE - NEGATIVA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL VÁLIDA - AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - SENTENÇA MANTIDA. - Mais detalhes

TJMG DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA EMERGENCIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Mais detalhes

TJSP Apelação cível. Obrigação de fazer. Negativa de autorização e custeio de cirurgia de artrodese. (L3L4, lado direito da coluna). Recusa da operadora. Alegação de doença pré-existente omitida. Cirurgia realizada em 2009 (L5S1, do lado direito da coluna). Oposição de cobertura parcial temporária. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora. 1. A autora veio a receber tratamento inicial em sua coluna em 2009, de modo que, passado o prazo de carências do primitivo seguro coletivo, indevida a extensão dessa mesma carência para o ajuste atual, nos moldes da Lei 9.656/98, art. 11, em interpretação mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).. 2. Não demonstrada a má-fé na contratação. Súmula 609 do C. STJ. Recorrida que optou por não exigir do autor exame médico prévio antes de firmar o contrato. Sentença reformada. Recurso provido Mais detalhes

TJSP DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT). CLÁUSULA CONTRATUAL LÍCITA. NEGATIVA DE COBERTURA LEGÍTIMA. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Mais detalhes