Lei 9.961, de 28/01/2000, art. 1

STJ Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Desmembramento de apólice. Recurso não conhecido. Mais detalhes

TJRJ Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Demora na autorização de exame. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva da seguradora. Dano moral. 1. No caso dos autos, o médico assistente da parte autora solicitou a autorização para o exame, com indicação expressa de que havia urgência (id. 84757665), porém o plano se manteve inerte, obrigando o autor a ajuizar a demanda. 2. Em que pese a alegação de que não houve solicitação na via administrativa, o requerimento para a realização do exame restou demonstrado nos indexadores 84757666 e 84757668. 3. A Agência Nacional de Saúde, ¿órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde¿ (Lei 9.961/2000, art. 1º), competente, portanto, para definir as regras e prazos para atendimento ao beneficiário do plano de saúde, regulamentaou a matéria através da Resolução Normativa RN 259/2011, dispondo em seu art. 3º, X, que em se tratando de serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial, a operadora deve responder em até 10 (dez) dias úteis, o que não foi observado e equivale à negativa de cobertura, fato que legitima a pretensão autoral. 4. Há a necessidade de interpretar-se a situação existente privilegiando os princípios da função social e da boa-fé objetiva, da qual se extraem os chamados deveres anexos ou laterais de conduta, tais como os deveres de colaboração, fidúcia, respeito, honestidade e transparência, que devem estar presentes nas relações contratuais como a que ora se examina, com o intuito de reequilibrar-se a relação jurídica entre os ora litigantes; trata-se de buscar o equilíbrio (equivalência) e a justiça contratual. 5. A recusa de autorização a determinado procedimento médico para o devido convalescimento de doença que acomete o segurado, acarreta-lhe inegável sofrimento e angústia, atenta contra a dignidade da pessoa humana, ou caso se prefira, a um direito fundamental da personalidade, gerando, assim, o dever de indenizar. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, o valor arbitrado - R$ 8.000,00 (oito mil reais) para cada autor - se mostra suficiente e adequado para compensar o dano moral sofrido. 6. Desprovimento ao recurso. Mais detalhes

TJSP DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO DE BAIXA DE Mais detalhes

TJRJ Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Demora na autorização de exame obrigando a parte autora a buscar prestador particular. Negativa de reembolso. Impossibilidade. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva da seguradora. Dano moral. Reforma da sentença. 1. No caso dos autos, o médico assistente da parte autora solicitou a autorização para o exame, porém o plano se manteve inerte, obrigando o autor a buscar atendimento fora da rede credenciada. 2. Em que pese a alegação de que não houve negativa de cobertura, o requerimento para a realização do exame data de 08 de agosto de 2022 (id. 51057816) e somente obteve resposta em 05/10/2022 (id. 51057066). 3. A Agência Nacional de Saúde, ¿órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde¿ (Lei 9.961/2000, art. 1º), competente, portanto, para definir as regras e prazos para atendimento ao beneficiário do plano de saúde, tentou regulamentar a matéria através da Resolução Normativa RN 259/2011, dispondo em seu art. 3º, X, que em se tratando de serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial, a operadora deve responder em até 10 (dez) dias úteis, o que não foi observado e equivale à negativa de cobertura, fato que legitima a pretensão de obter o reembolso.. 4. Há a necessidade de interpretar-se a situação existente privilegiando os princípios da função social e da boa-fé objetiva, da qual se extraem os chamados deveres anexos ou laterais de conduta, tais como os deveres de colaboração, fidúcia, respeito, honestidade e transparência, que devem estar presentes nas relações contratuais como a que ora se examina, com o intuito de reequilibrar-se a relação jurídica entre os ora litigantes; trata-se de buscar o equilíbrio (equivalência) e a justiça contratual. 5. A recusa de autorização a determinado procedimento médico para o devido convalescimento de doença que acomete o segurado, acarreta-lhe inegável sofrimento e angústia, atenta contra a dignidade da pessoa humana, ou caso se prefira, a um direito fundamental da personalidade, gerando, assim, o dever de indenizar. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) se mostra suficiente e adequado para compensar o dano moral sofrido. 6. Desprovimento ao recurso. Mais detalhes

TJRJ Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Demora na autorização de material tornando inviável a realização de cirurgia urgente recomendada pelo médico conveniado à seguradora. Impossibilidade. Dano moral. Manutenção da sentença. 1. Rejeito a preliminar de carência de ação, pois da análise dos autos, especialmente dos id. 77766605 e 77766617, o médico assistente da parte autora solicitou a autorização para a cirurgia com o fornecimento de materiais, fazendo menção expressa do risco de crescimento rápido do tumor caso houvesse demora no procedimento, porém o plano se manteve inerte, obrigando o ajuizamento da presente demanda. Desse modo, não há que se falar em ausência do interesse de agir. 2. No mérito, a Agência Nacional de Saúde, ¿órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde¿ (Lei 9.961/2000, art. 1º), competente, portanto, para definir as regras e prazos para atendimento ao beneficiário do plano de saúde, tentou regulamentar a matéria através da Resolução Normativa RN 259/2011, dispondo em seu art. 3º, que em casos de urgência e emergência, a operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas imediatamente. 3. A recusa de autorização a determinado procedimento médico para o devido convalescimento de doença que acomete o segurado, acarreta-lhe inegável sofrimento e angústia, atenta contra a dignidade da pessoa humana, ou caso se prefira, a um direito fundamental da personalidade, gerando, assim, o dever de indenizar. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo sentenciante mostra-se suficiente para compensar o dano moral sofrido. Aplicação do Enunciado 343, da Súmula desta Corte. 4. Desprovimento do recurso. Mais detalhes

TJRJ Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Demora na autorização de cirurgia urgente recomendada pelo médico conveniado à seguradora. Impossibilidade. Dano moral. 1. Rejeita-se a preliminar suscitada, porque o CPC, art. 292, V que, em ações de reparação por dano moral, o valor da causa deve corresponder ao valor pretendido pela parte autora. Verifica-se que o valor de R$ 100.000,00 atribuído a causa considerou, devidamente, o somatório dos valores pretendidos pela parte autora a título de reparação por dano moral, adequando-se, perfeitamente, ao previsto no referido disposto legal, afigurando-se, portanto, correto. 2. médico assistente da parte autora solicitou a autorização para a cirurgia, fazendo menção de que havia risco de cegueira, porém o plano se manteve inerte, obrigando o ajuizamento da presente demanda. 3. A Agência Nacional de Saúde, ¿órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde¿ (Lei 9.961/2000, art. 1º), competente, portanto, para definir as regras e prazos para atendimento ao beneficiário do plano de saúde, tentou regulamentar a matéria através da Resolução Normativa RN 259/2011, dispondo em seu art. 3º, que em casos de urgência e emergência, a operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas imediatamente. 4. A recusa de autorização a determinado procedimento médico para o devido convalescimento de doença que acomete o segurado, acarreta-lhe inegável sofrimento e angústia, atenta contra a dignidade da pessoa humana, ou caso se prefira, a um direito fundamental da personalidade, gerando, assim, o dever de indenizar. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para o primeiro autor e R$ 10.000,00 (dez mil reais), para o segundo fixado pelo sentenciante mostra-se suficiente para compensar o dano moral sofrido. Aplicação do Enunciado 343, da Súmula desta Corte. 5. Desprovimento do recurso. Mais detalhes

TJRJ Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Demora na autorização de material tornando inviável a realização de cirurgia urgente recomendada pelo médico conveniado à seguradora. Impossibilidade. Dano moral. Manutenção da sentença. 1. No caso dos autos, como se verifica às fls. 18, o médico assistente da parte autora solicitou a autorização para a cirurgia com o fornecimento de materiais, fazendo menção expressa do risco de lesão permanente no nervo óptico e na retira caso houvesse demora no procedimento, porém o plano se manteve inerte, obrigando o ajuizamento da presente demanda. 2. A Agência Nacional de Saúde, ¿órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde¿ (Lei 9.961/2000, art. 1º), competente, portanto, para definir as regras e prazos para atendimento ao beneficiário do plano de saúde, tentou regulamentar a matéria através da Resolução Normativa RN 259/2011, dispondo em seu art. 3º, que em casos de urgência e emergência, a operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas imediatamente. 3. A recusa de autorização a determinado procedimento médico para o devido convalescimento de doença que acomete o segurado, acarreta-lhe inegável sofrimento e angústia, atenta contra a dignidade da pessoa humana, ou caso se prefira, a um direito fundamental da personalidade, gerando, assim, o dever de indenizar. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, o valor de R$ 9.696,00 (nove mil seiscentos e noventa e seis reais) fixado pelo sentenciante mostra-se suficiente para compensar o dano moral sofrido. Aplicação do Enunciado 343, da Súmula desta Corte. 4. Desprovimento do recurso. Mais detalhes

STJ Agravo interno em recurso especial. Manutenção de ex-empregado no plano de saúde após o período previsto na Lei 9656/1998, art. 30, § 1º. Tratamento de doença grave. Possibilidade. Precedentes da corte. Ausência de prequestionamento. Súmula 211/STJ. Alegação de julgamento extra petita. Súmula 7/STJ. Fundamento inatacado. Agravo interno não provido. Mais detalhes

STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Processual civil. Obrigação de fazer. Violação a Lei 9.961/2000, art. 1º e Lei 9.961/2000, art. 4º, VII, XI e XXII. Ausência de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Agravo não provido. Mais detalhes

STJ Agravo interno no agravo em recurso especial. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Negativa de prestação jurisdicional não configurada. Dispositivos tidos por violados. Ausência de prequestionamento. Agravo interno improvido. Mais detalhes