TJSP. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. I.
Caso em Exame. O autor, beneficiário de plano de saúde gerido pela ré, sofreu queda e lesionou o ombro. A ré negou cobertura para exames sob alegação de carência contratual. A sentença julgou procedentes os pedidos de cobertura dos exames e indenização por danos morais. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar (i) a aplicabilidade do CDC; (ii) a licitude da negativa de cobertura; (iii) a obrigação de indenizar por danos morais; (iv) o quantum arbitrado a título de danos morais. III. Razões de Decidir 3. A relação entre as partes é regida pelo CDC, prevalecendo sobre a Lei 9.656/1998. 4. A negativa de cobertura em situação de emergência é abusiva, conforme Lei 9.656/1998, art. 35-C, configurando dano moral presumido. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso da ré a que se NEGA PROVIMENTO. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura em casos de urgência/emergência é abusiva. 2. O CDC prevalece sobre a Lei 9.656/1998 em relações de consumo. Legislação Citada: CF/88, arts. 5º, XXXII, e 170, V; Lei 9.656/98, arts. 12, IV, c, e 35-C, I. Jurisprudência Citada: STJ, REsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 16/12/2014; TJSP, Apelação Cível 1001877-12.2024.8.26.0003, Rel. Mário Chiuvite Júnior, j. 24/01/2025
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