TJRJ. Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Demora na autorização de exame obrigando a parte autora a buscar prestador particular. Negativa de reembolso. Impossibilidade. Relação de consumo. Responsabilidade objetiva da seguradora. Dano moral. Reforma da sentença. 1. No caso dos autos, o médico assistente da parte autora solicitou a autorização para o exame, porém o plano se manteve inerte, obrigando o autor a buscar atendimento fora da rede credenciada. 2. Em que pese a alegação de que não houve negativa de cobertura, o requerimento para a realização do exame data de 08 de agosto de 2022 (id. 51057816) e somente obteve resposta em 05/10/2022 (id. 51057066). 3. A Agência Nacional de Saúde, ¿órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde¿ (Lei 9.961/2000, art. 1º), competente, portanto, para definir as regras e prazos para atendimento ao beneficiário do plano de saúde, tentou regulamentar a matéria através da Resolução Normativa RN 259/2011, dispondo em seu art. 3º, X, que em se tratando de serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial, a operadora deve responder em até 10 (dez) dias úteis, o que não foi observado e equivale à negativa de cobertura, fato que legitima a pretensão de obter o reembolso.. 4. Há a necessidade de interpretar-se a situação existente privilegiando os princípios da função social e da boa-fé objetiva, da qual se extraem os chamados deveres anexos ou laterais de conduta, tais como os deveres de colaboração, fidúcia, respeito, honestidade e transparência, que devem estar presentes nas relações contratuais como a que ora se examina, com o intuito de reequilibrar-se a relação jurídica entre os ora litigantes; trata-se de buscar o equilíbrio (equivalência) e a justiça contratual. 5. A recusa de autorização a determinado procedimento médico para o devido convalescimento de doença que acomete o segurado, acarreta-lhe inegável sofrimento e angústia, atenta contra a dignidade da pessoa humana, ou caso se prefira, a um direito fundamental da personalidade, gerando, assim, o dever de indenizar. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) se mostra suficiente e adequado para compensar o dano moral sofrido. 6. Desprovimento ao recurso.
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