TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. FRAUDE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. RECONVENÇÃO. SENTENÇA QUE DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO E CONDENOU A APELANTE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00. JULGOU IMPROCEDENTE A RECONVENÇÃO. ACERTO DO DECISUM, QUE SE MANTÉM. 1.
Ação de obrigação e fazer cumulada com indenizatória movida por segurada em face de operadora de plano de saúde, ante a recusa na autorização para cirurgia bariátrica. 2. Reconvenção da parte ré, ao argumento de fraude no preenchimento da declaração de saúde, com omissão da doença preexistente. 3. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenada a operadora a autorizar e custear no procedimento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valro de R$ 10.000,00. Reconvenção julgada improcedente. Condenada, ainda, a operadora, ao pagamento das custas processuais e honorários, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, em relação à ação, e 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, referente à reconvenção. 4. Recurso da Operadora, a insistir nas teses da contestação e reconvenção. 5. Mérito. Incontroversos nos autos, a condição da consumidora de beneficiária de contrato de assistência médico-hospitalar fornecido pela operadora-apelante; o diagnóstico de obesidade grau II; que diante do agravamento do seu estado de saúde e do insucesso de outros procedimentos, o médico assistente indicou a cirurgia bariátrica; e a negativa de cobertura por parte da operadora. Laudo médico do profissional que acompanha a segurada, que apontou, de forma inequívoca, que a paciente era portadora de obesidade grau II, síndrome metabólica, hipertensão arterial sistêmica e apneia do sono grau severo com aumento do risco cardiovascular. Recusa na autorização para o procedimento, bem como pedidos reconvencionais de anulação contratual e de ressarcimento material, baseados em suposta fraude perpetrada pela apelada, consistente no preenchimento da declaração de saúde com omissão de doença preexistente, qual fosse, obesidade grau II e comorbidades. Contudo sequer acostou aos autos a suposta declaração de saúde preenchida e assinada pela autora/apelada. Não é demais lembrar, ainda, que a recusa securitária por doença preexistente, prescinde de exames prévias à contratação do plano ou comprovação de má-fé do segurado, consoante a Súmula 609/STJ. Diante da previsão legal de cobertura, não há justificativa plausível para a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar a cirurgia solicitada, que feriu a boa-fé objetiva, desnaturando o objetivo do contrato de saúde, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas médicas para seus segurados. Não bastasse isso, o conjunto probatório colacionado ao processo, em especial o laudo médico, apontou, de forma inequívoca, o mal que acometia a consumidora, bem como a necessidade urgente de se submeter ao procedimento de cirurgia bariátrica para evitar o risco de morte. Acerto da sentença ao reconhecer a obrigatoriedade de cobertura e desacolher os pleitos reconvencionais. 6. Danos morais configurados. 7. Quantum reparatório. Utilização do método bifásico para arbitramento. Valorização, na primeira fase, do interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria. Destaque, na segunda fase, de circunstâncias próprias do caso concreto, relacionadas à gravidade do fato em si, às consequências para a vítima e à situação econômica do ofensor. Valor de R$ 10.000,00, arbitrado em sentença, que se mostrou aquém de atender os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e dissonante de precedentes desta Corte. Porém, à míngua de recurso da consumidora para aumento e diante da vedação à reformatio in pejus, não pode o tribunal promover sua exasperação. 8. Majoração dos honorários, pela sucumbência recursal, para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, em relação à ação, e 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, para a reconvenção. DESPROVIMENTO DO RECURSO
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