TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. SENTENÇA (INDEX 253) QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA TORNAR DEFINITIVA A TUTELA CONCEDIDA ANTECIPADAMENTE E CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS DE R$12.000,00. RECURSO DA RÉ AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.
Narra a Autora que precisou buscar a tutela jurisdicional para se submeter à internação de emergência, em face do contrato celebrado com a Operadora Demandada, em 25/03/2021. Aduz que teria apresentado sangramentos nasais, sendo socorrida, em 22/07/2021, na emergência do Hospital de Clínicas de São Gonçalo, mas sua internação teria sido negada, em razão de carência contratual. Relata que haveria, subitamente, iniciado quadro de dor abdominal severa, além de enjoos e vômito intenso, aliados à perda de peso vertiginosa. Alega que, após investigação médica, teria sido constatada deficiência de vitamina B12, bem como a presença de tumor neuroendócrino (indexes 24/26). Destaca que não tinha conhecimento da referida enfermidade, ao tempo da contratação. A Ré alega a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do referido tratamento por se tratar de doença preexistente, estando a Autora em cumprimento de prazo de carência. No que toca especificamente ao tema, vale destacar que, nos casos em que é necessário atendimento emergencial ao beneficiário do plano de saúde, há de ser considerado o prazo de vinte e quatro horas, conforme dispõe a Lei 9.656/1998. Assim, nas emergências ou urgências, descabe alegação de carência ou Cobertura Parcial Temporária ¿ CPT, relativa a doenças preexistentes, devendo ser observado o disposto no Lei 9.656/1998, art. 35-C. Verifica-se, ainda, que, inobstante as alegações da Suplicada no sentido da declaração da doença pela Reclamante, ao preencher a declaração de saúde no momento da contratação, não se pode afirmar que Autora teria ciência da enfermidade. Ademais, nos termos do art. 6º, §3º da Resolução Normativa 558/2022 da ANS, ¿na hipótese de CPT, as operadoras somente poderão suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à DLP especificada¿, o que não restou demonstrado no caso em análise. Note-se que, inobstante a Demandante ter informado, na declaração pessoal de saúde, ser portadora de ¿anemia ferropriva¿ (index 136), não há, nos autos, qualquer indício que tal condição teria correlação com o quadro de saúde apresentado pela Requerente, quando da negativa de internação. Com efeito, não há como se afirmar que ao tempo da contratação do plano, a Requerente teria conhecimento do diagnóstico. Consoante disposto na Lei 9.656/1998, art. 11: ¿é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o, I e o § 1o do art. 1 o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.¿ (grifo nosso) Com efeito, não há como se afirmar que ao tempo da contratação do plano, o Requerente teria conhecimento inequívoco do diagnóstico, tampouco da extensão da referida doença. Registre-se, ainda, que a Reclamada não se desonerou de seu munus, porquanto aceitou a proposta, sem submeter o Consumidor à perícia para a verificação de possível doença preexistente. Sobre o tema, o STJ decidiu, conforme Súmula 609: ¿é ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro-saúde, se a seguradora não submeteu o segurado a prévio exame de saúde e não comprovou má-fé¿. Assim, a negativa de custear o tratamento indicado configurou falha da prestação do serviço, além de conduta violadora da boa-fé objetiva, dos direitos da personalidade da Autora e contrária à própria natureza do contrato. Inteligência das Súmulas 337 e 339 da Jurisprudência Predominante deste E. Tribunal. Na fixação da verba, deve-se atentar para a finalidade preventivo-pedagógica da indenização. Desta forma, levando-se em conta as circunstâncias do caso concreto, conclui-se que o quantum de R$ 12.000,00 (doze mil reais) se afigura adequado. Precedente.
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