TJSP. "DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em Exame: Trata-se de ação na qual o autor busca compelir a parte ré a custear tratamento médico prescrito, cuja cobertura foi-lhe negada sob a justificativa de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS. A sentença julgou procedentes os pedidos, condenando a ré ao pagamento das despesas médicas e indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00. Recurso interposto pela requerida. II. Questão em Discussão: Discutem-se a legalidade da negativa de cobertura do tratamento médico prescrito ao autor, fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS e em cláusula contratual de exclusão, a configuração de danos morais indenizáveis e a razoabilidade do montante da condenação. III. Razões de Decidir: A negativa de cobertura revela-se abusiva, pois o rol da ANS possui caráter exemplificativo, admitindo exceções quando houver prescrição médica. A jurisprudência deste Tribunal reforça a necessidade de interpretação das cláusulas contratuais de maneira favorável ao consumidor. Paciente, no caso em apreço, foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata, havendo prescrição médica de procedimento cirúrgico, nos termos alhures referidos, sendo a hipótese de divergência limitada à técnica e não ao procedimento, o que engendra a cobertura pretendida. A recusa injustificada da ré em custear o tratamento prescrito configura danos morais indenizáveis. O valor fixado em R$ 7.000,00, à guisa de reparação pelos danos morais ocasionados, revela-se adequado e proporcional, sendo definido de conformidade com os parâmetros jurisprudenciais. IV. Dispositivo e Tese: Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS é exemplificativo, permitindo exceções, quando houver prescrição médica. 2. Cláusulas contratuais, que excluem a cobertura de tratamentos prescritos, são abusivas e nulas. Diante do não provimento do recurso em questão, majoram-se os honorários advocatícios devidos pela parte apelante para o importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos dos §§ 8º e 11 do CPC, art. 85.». (v. 6335
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