TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ.
O objetivo primordial de qualquer contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado e a prescrição médica é de uso exclusivo do profissional que assiste diretamente o paciente. Laudo médico informa que autora fez cirurgia bariátrica com grande perda ponderal (58 quilos) e necessita de algumas cirurgias reparadoras inclusive, a necessidade de colocação de prótese mamária. Não cabe ao plano de saúde analisar os requisitos de um tratamento, uma vez que tal fato incumbe somente à equipe médica. STJ fixou entendimento de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (Tema 1069). Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente («de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos»); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensáveis. Falha na prestação do serviço que enseja o dever de indenizar. Valor arbitrado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais que atende ao princípio da razoabilidade e não deve ser reduzido nem majorado. Sentença que se mantém. Recursos conhecidos e improvidos, nos termos do voto do Desembargador relator.
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