TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA EXAME DE AVALIAÇÃO HORMONAL MÁSTER NA SALIVA. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. RELATIVIZAÇÃO. AUTORA QUE TEM HISTÓRICO DE CÂNCER DE MAMA E APRESENTOU QUADRO DE ANEMIA INTENSA, MIOMA UTERINO E HIPERMENORREIA. REALIZAÇÃO DE OUTROS EXAMES QUE FORAM INCONCLUSIVOS. PROVA TÉCNICA NOS AUTOS. RECUSA INDEVIDA DA SEGURADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA REDUZIDA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, em que a autora se insurge contra a negativa de cobertura do exame denominado «padrão hormonal master», cuja necessidade, para a definição do diagnóstico e a escolha do tratamento, encontra-se atestada no relatório médico. 2. Relação de consumo. Plano de saúde. 3. Entendimento do Eg. STJ em sede de recurso repetitivo. Posteriormente, houve a edição da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, art. 10, por meio da inclusão do §13, estabelecendo que é obrigatória a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação de eficácia científica ou recomendação por instituições de referência. 4. Em atenção às teses firmadas pelo Eg. STJ e a nova redação do referido dispositivo, constata-se que a taxatividade do rol poderá ser relativizada em situações excepcionais, tais como: ineficácia ou inexistência de tratamento alternativo, desde que cumpridos os requisitos legalmente estabelecidos. 5. É exatamente o caso da presente demanda, uma vez que resta demonstrado que os outros exames feitos pela autora foram insuficientes, pois não indicaram com exatidão a causa da anemia intensa e hipermenorreia (fluxo menstrual intenso). 6. O parecer da ANS, juntado nos autos, esclarece que o exame está indicado para os fins buscados pelo médico assistente. Quanto à existência de cobertura para a dosagem isolada de hormônios, saliente-se que a autora já tinha sido submetida, contudo não houve um diagnóstico conclusivo. 7. Recusa indevida. 8. Dano moral configurado. Súmula 339, TJRJ. Verba fixada em R$ 12.000,00 (doze mil reais), que deve ser reduzida para R$ 8.000,00 (oito mil reais), eis que mais condizente com as circunstâncias do caso e parâmetros deste Tribunal em casos semelhantes. 9. Parcial provimento do recurso.
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