TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA). NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS. ALEGAÇÃO AUTORAL DE RECUSA DE REEMBOLSO E REEMBOLSO INFERIOR AO DEVIDO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, CONFIRMANDO A TUTELA ANTECIPADA, PARA ASSEGURAR À PARTE AUTORA A COBERTURA PARA AS DESPESAS REFERENTES AO TRATAMENTO PARA AUTISMO, COM O CUSTEIO DE TODOS OS ELEMENTOS E COMPONENTES NECESSÁRIOS A CRITÉRIO DOS MÉDICOS RESPONSÁVEIS, ATÉ O COMPLETO RESTABELECIMENTO DO MENOR, CONDENANDO A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÕES POR DANOS MORAIS, NO VALOR DE R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) PARA CADA AUTOR, E POR DANOS MATERIAIS, NO MONTANTE DE R$114.586,90 (CENTO E CATORZE MIL, QUINHENTOS E OITENTA E SEIS REAIS E NOVENTA CENTAVOS). APELA A RÉ, SUSTENTANDO QUE SE OPEROU A PRESCRIÇÃO ANUAL E, NO MÉRITO, REQUERENDO A REFORMA DA SENTENÇA COM A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR. ALEGAÇÃO DE PRESCRIÇÃO ANUAL AFASTADA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES COBERTAS PELO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ENTENDIMENTO DO STJ NO SENTIDO DA APLICAÇÃO DA PRESCRIÇÃO GERAL DECENAL DO CODIGO CIVIL, art. 205. MÉRITO. 1º AUTOR, MENOR COM 04 (TRÊS) ANOS DE IDADE, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE DA RÉ, QUE FAZ ACOMPANHAMENTO MULTIPROFISSIONAL, NECESSÁRIO PARA SUA REABILITAÇÃO. COMPROVAÇÃO DAS NEGATIVAS DE REEMBOLSO POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE, AO FUNDAMENTO DE QUE O NÚMERO DE SESSÕES PREVISTAS EM CONTRATO JÁ HAVIA SIDO EXCEDIDO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE QUE GARANTE AOS AUTISTAS NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS (RESOLUÇÃO 469/2021). RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE ALTEROU A RN 465/2021, AMPLIANDO AS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, PASSANDO A SER OBRIGATÓRIA A COBERTURA PARA QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE QUE TENHA UM DOS TRANSTORNOS ENQUADRADOS NA CID F84. PROFISSIONAL QUE NÃO PODE ESTAR LIMITADO A NÚMERO DE SESSÕES, SOB PENA DE FRACASSAR O TRATAMENTO DE MOLÉSTIA QUE É COBERTA PELO PLANO, COLOCANDO EM RISCO A SAÚDE DO PACIENTE. PRECEDENTES. CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELAS SEGURADORAS DE SAÚDE QUE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DA BOA-FÉ OBJETIVA E SEMPRE DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR, EM CONSONÂNCIA COM O CDC, art. 47, PRINCIPALMENTE QUANDO SE TRATA DE CONTRATO DE ADESÃO. ART. 51, IV DA LEI CONSUMERISTA QUE IMPEDE A INCIDÊNCIA DE QUALQUER OBRIGAÇÃO CONSIDERADA ABUSIVA E QUE COLOQUE O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA, SENDO NULA DE PLENO DIREITO A CLÁUSULA QUE RESTRINGE O DIREITO DO PACIENTE QUANTO AO TRATAMENTO DE QUE NECESSITA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO (SÚMULA 340 TJRJ). REEMBOLSO DEVIDO DE FORMA INTEGRAL, DIANTE DA AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE QUE HAJA NA REDE CREDENCIADA DO RÉU PROFISSIONAIS HABILITADOS PARA REALIZAR O TRATAMENTO DA MANEIRA PRESCRITA PELOS MÉDICOS ASSISTENTES DO AUTOR. PRECEDENTES. DANO MATERIAL COMPROVADO PELAS NOTAS FISCAIS E COMPROVANTES DE NEGATIVA DE REEMBOLSO POR PARTE DA RÉ ANEXADOS PELOS AUTORES À EXORDIAL. RECUSA INDEVIDA DA COBERTURA FINANCEIRA DO TRATAMENTO DE SAÚDE QUE IMPORTA A OCORRÊNCIA DE LESÃO EXTRAPATRIMONIAL (SÚMULA 339/TJRJ). MONTANTE FIXADO EM SENTENÇA QUE SE MOSTRA ADEQUADO A REPARAR OS DANOS RELATADOS, ATENDENDO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 343/STJ. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS PARA 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
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