TJRJ. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. REEMBOLSO DEVIDO. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.
Ab initio, não merece retoque a sentença ao reconhecer a inexistência de relação contratual entre a parte autora e Central Nacional Unimed, originariamente ré na demanda, porquanto a documentação que instrui a inicial corrobora a contratação de plano de saúde com a Unimed Rio. Nesse ponto, importante consignar o comparecimento espontâneo da Unimed Rio e apresentação de defesa, não tendo a parte autora, porém, emendado a inicial, como oportuniza o CPC, art. 338, razão pela qual permanece hígida a condenação da parte autora ao pagamento dos ônus sucumbenciais em relação à Central Nacional Unimed, observado o benefício da gratuidade de justiça. Mérito. O direito à saúde está intrinsecamente ligado ao direito à vida, garantia constitucional esculpida no CF/88, art. 5º, caput. Tal direito representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, em seu art. 196. Por essa razão, a leviana negativa de cobertura consubstancia violação ao próprio direito à vida. Outrossim, o contrato é negócio jurídico que deve estar baseado no princípio da boa-fé, em que se exige dos contratantes um comportamento adequado a inspirar legítima e razoável confiança para a validade do contrato, agindo com boa-fé, lealdade e veracidade e uma atuação permanente de probidade no especial interesse de preservar o contrato em sua firmeza obrigacional. Por isso, há a responsabilidade dos contratantes de agir com boa-fé, a qual deve permear todo o contrato, inclusive, no âmbito produtivo da responsabilidade pré-contratual e da pós-execução contratual. O contrato de plano de saúde possui como escopo assefurar a cobertura de serviços que integram a rede credenciada. Nesse diapasão, em regra, não é possível a escolha de profissionais específicos pelo consumidor fora da rede credenciada, exceto se inexistir oferta de profissionais capacitados no quadro. Logo, não disponibilizado profissional e/ou unidade clínica na rede credenciada capaz de prestar os serviços que deveriam ser cobertos pelo plano, impõe-se o custeio diretamente pela operadora, pagando aos prestadores particulares ou reembolsando os pagamentos efetuados pelo usuário. No caso em comento, a parte autora, criança com 8 meses de idade, foi diagnosticada com AVC isquêmico e encaminhada com urgência para acompanhamento com especialistas ¿ ortopedista e neurologista. Em contato com a operadora de saúde, sua genitora foi informada de que inexistia disponibilidade na rede credenciada nos próximos 3 meses, motivo pelo qual custeou consultas e exames, pleiteando, posteriormente, o reembolso, o qual fora realizado de forma parcial. Malgrado o juízo a quo tenha concluído que a parte autora não produziu prova sobre o alegado, imagens constantes na exordial indicam a busca pelo atendimento emergencial. Ademais, se, por um lado, a parte autora não trouxe prova contundente sobre a negativa de cobertura, por outro turno, a parte ré tampouco demonstrou a indicação de profissionais na sua rede credenciada tão logo encaminhado o primeiro e-mail da genitora do demandante. Não bastasse, a parte ré não trouxe em sua peça de bloqueio qualquer prova sobre a disponibilização de profissionais habilitados para atender o demandante, intimada em provas, a informou não ter mais provas a produzir (37722130 ¿ Petição) e, por fim, sequer apresentou alegações finais. Com efeito, seja porque a situação emergencial depreende-se ipso facto no caso em comento, seja em razão da absoluta prioridade na efetivação dos direitos referentes à vida e à saúde de crianças, especialmente na primeira infância, competia à operadora de saúde demonstrar que garantiu o pronto atendimento do bebê em sua rede credenciada. Outrossim, seja por possuir melhores condições para a produção da citada prova, seja por força da inversão ope legis prevista no diploma consumeirista, era ônus da operadora de saúde evidenciar a inexistência de falha na prestação do serviço, ônus do qual não se desincumbiu. De fato, a operadora demonstrou apenas o cumprimento da decisão de tutela provisória e indicação de rede credenciada para tratamento de fisioterapia e terapia ocupacional em setembro, meses após o atendimento emergencial inicial negligenciado e ao requerimento administrativo de tais terapias. Nada obstante, como bem pontuou a Douta Procuradoria de Justiça, o fornecimento de órteses não foi objeto da pretensão inicial, motivo pelo qual não poderia ser acolhido pelo juízo e tampouco em sede recursal. ¿Inicialmente, cabe esclarecer, quanto ao requerimento de reembolso do valor pago pelas órteses descritas na réplica (índice 32966248) e na petição de índice 36121722, há que se estabelecer os limites do pedido formulado na petição inicial e cotejá-los com a estabilização objetiva (CPC, art. 329) e o princípio da adstrição, estampado no CPC, art. 141, segundo o qual ¿o juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte¿. Nesse passo, o que se observa, a princípio, é a tentativa de aditamento do pedido após a citação do réu, procedimento permitido pelo, II, do CPC, art. 329, o que reclamaria o consentimento do réu e a produção de prova suplementar. Ademais, ainda que se entenda que as órteses requeridas teriam relação com a doença que deu ensejo ao ajuizamento da ação, seria necessária a demonstração de tal fato e de que não incidira, na hipótese, a norma do, VII, da Lei 9656/98, art. 10, que retira a obrigatoriedade de fornecimento, pelas operadoras de planos de saúde, de órteses não ligadas a ato cirúrgico. Ocorre que a parte autora não protestou pela produção de mais nenhuma prova em sua petição juntada no índice 36121722, o que impossibilita o reconhecimento da plausibilidade desta pretensão.¿ Por conseguinte, o reembolso deve se circunscrever às consultas, terapias e exames requeridos na exordial, porém, custeados pela parte autora fora da rede credenciada ante a inércia da operadora. Destarte, equivocada a sentença de improcedência da pretensão autoral, devendo a operadora realizar os reembolsos, decotado o montante já ressarcido, na medida em que não garantido o atendimento por sua rede credenciada. Finalmente, assiste razão à parte autora quando requer compensação por danos morais. De fato, in casu, os danos imateriais se configuram in re ipsa dado o evidente sofrimento imputado à criança de tenra idade, circunstância que representa dissabor muito além do mero aborrecimento, afetando de sobremaneira a vida cotidiana, notadamente diante do risco à integridade do infante. No que tange ao quantum compensatório, ele deve ser este fixado de acordo com o bom senso e o prudente arbítrio do julgador, sob pena de se tornar injusto e insuportável para o causador do dano. Nesse passo, considerando as circunstâncias do caso concreto, mostra-se razoável a fixação da verba reparatória no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente desde o presente julgado e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Considerando a reforma da sentença e procedência in totum da pretensão autoral, competirá à parte ré ¿ Unimed Rio - suportar as despesas processuais, bem como verba honorária, a qual fixo em 10% sobre o valor da condenação. Por outro lado, dada a insistência da parte autora acerca da inexistente solidariedade entre as demandadas, não merece retoque os ônus sucumbenciais fixados em prol da demandada Central Nacional Unimed, observado o benefício da gratuidade de justiça. Recurso parcialmente provido.
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