TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. DIREITO À SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE FONOAUDIOLOGIA; PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO ABA. CLÍNICAS CREDENCIADAS QUE NÃO ATENDIAM ÀS ESPECIFICAÇÕES MÉDICAS O QUE IMPOSSIBILITAVA O TRATAMENTO NECESSÁRIO INDICADO PELO NEUROPEDIATRA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO PARA CONDENAR A PARTE RÉ AO CUSTEIO DOS TRATAMENTOS NOS MOLDES INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, BEM COMO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O TRATAMENTO ATÉ A DATA FINAL DA VIGÊNCIA DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE DO AUTOR, OBSERVADA A TABELA DO CONTRATO. RECURSO DA PARTE RÉ QUE PRETENDE A REFORMA DA SENTENÇA PELA IMPOSSIBILIDADE DA CONDENAÇÃO SUBMETIDA, POIS ENTENDE QUE NÃO RESTA DÚVIDA QUANTO À LEGITIMIDADE DA OPERADORA RECORRENTE EM LIMITAR O REEMBOLSO AOS TERMOS DA TABELA DE HONORÁRIOS, PARTE INTEGRANTE DO CONTRATO, UMA VEZ QUE TAL TABELA CONSISTE EXATAMENTE NA LIMITAÇÃO DE UM RISCO PELA OPERADORA. CORRETA E CLARA A SENTENÇA QUE RECONHECEU AS EXCEÇÕES QUANTO À TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS SEGUNDO O JULGADO DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ NO ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539 DA ANS QUE AMPLIOU AS REGRAS DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO. COMUNICADO 95 DE 23/06/2022 QUE INCLUIU OS MÉTODOS ABA E SIMILARES (INCLUINDO O DENVER) NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS. ENUNCIADO 340 DO TJRJ ¿AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO¿. ART. 4º, RES. NORMATIVA 259 DA ANS. RELATÓRIOS MÉDICOS QUE ATESTAM A IMPORTÂNCIA DAS TERAPIAS INDICADAS PARA A MANUTENÇÃO DA SAÚDE, DA QUALIDADE DE VIDA, E PARA O DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DO AUTOR. CONFIGURADO O DANO IN RE IPSA DIANTE DA AUSÊNCIA DE EQUIPE COM ESPECIALIZAÇÃO NOS TRATAMENTOS INDICADOS. DANO MORAL CARACTERIZADO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
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