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DOC. 812.1999.7171.0067

TJMG. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE CADEIRA POSTURAL INFANTIL. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. PREVISÃO LEGAL. LICITUDE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DE CADEIRA POSTURAL INFANTIL AO AUTOR, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. A AGRAVANTE SUSTENTA A LICITUDE DA NEGATIVA COM BASE EM CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE ÓRTESES NÃO VINCULADAS A ATO CIRÚRGICO, PREVISTA NA LEI 9.656/98 E NA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS, PLEITEANDO A REFORMA DA DECISÃO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM DEFINIR SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A FORNECER CADEIRA POSTURAL INFANTIL, CONSIDERADA ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO, DIANTE DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL AMPARADA POR NORMA LEGAL E REGULAMENTAÇÃO DA ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. a Lei 9.656/1998, art. 10, VII E O ART. 17, VII, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS AUTORIZAM A EXCLUSÃO DA COBERTURA DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO VINCULADOS A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. 4. A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE ÓRTESES PARA USO DOMICILIAR ESTÁ EM CONFORMIDADE COM A LEGISLAÇÃO VIGENTE E NÃO SE CARACTERIZA COMO ABUSIVA, UMA VEZ QUE RESPEITA OS LIMITES IMPOSTOS PELO PRÓPRIO CONTRATO E PELAS NORMAS REGULATÓRIAS. 5. A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ) ADMITE A LICITUDE DA EXCLUSÃO DE COBERTURA DE ÓRTESES NÃO ASSOCIADAS A ATO CIRÚRGICO, ESPECIALMENTE QUANDO PREVISTAS DE FORMA CLARA NO CONTRATO, CONFORME PRECEDENTES (AGINT NO RESP 2.023.668/SP E AGINT NO ARESP 1.732.234/SP). 6. A LEI 14.454/2022, QUE TRATA DA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS FORA DO ROL DA ANS, NÃO SE APLICA AO CASO, POIS A NEGATIVA DECORRE DE EXCLUSÃO EXPRESSAMENTE PREVISTA NO CONTRATO E RESPALDADA POR LEI, E NÃO DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. RECURSO PROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. É LÍCITA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE ÓRTESES NÃO VINCULADAS A ATO CIRÚRGICO EM PLANO DE SAÚDE, QUANDO AMPARADA POR PREVISÃO LEGAL (LEI 9.656/1998, art. 10, VII) E REGULAMENTAÇÃO DA ANS (RN 465/2021, art. 17, VII). 2. A EXCLUSÃO DE COBERTURA DE CADEIRA POSTURAL INFANTIL, CONSIDERADA ÓRTESE PARA USO DOMICILIAR, NÃO CONFIGURA ABUSIVIDADE QUANDO EXPRESSAMENTE PREVISTA NO CONTRATO E RESPALDADA POR NORMAS REGULATÓRIAS. DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI 9.656/1998, ART. 10, VII; RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS, ART. 17, VII. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NO RESP 2.023.668/SP, REL. MIN. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, J. 17.06.2024, DJE 19.06.2024; STJ, AGINT NO ARESP 1.732.234/SP, REL. MIN. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, J. 09.08.2021, DJE 24.08.2021.

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