Lei 9.656, de 03/06/1998, art. 35

TJRJ Agravo interno. Agravo de Instrumento. Indeferimento de efeito suspensivo. Recurso antecedente interposto com objetivo de neutralizar decisão interlocutória que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela provisória de urgência para determinar que o réu autorize a realização da cirurgia requerida pela parte autora (histerectomia total). Manutenção da decisão recorrida. Ausência de qualquer elemento trazido pelo recorrente em suas razões que se revele capaz de alterar a solução dada na decisão recorrida, daí por que deve ser mantida por seus próprios fundamentos e pelas considerações ora lançadas no julgamento do presente recurso. É dever do plano de saúde oferecer cobertura de tratamentos solicitados pelo médico assistente ao paciente tratado, que é o destinatário final do serviço. O consumidor, enquanto utente do serviço prestado pelo plano através dos profissionais que integram sua rede credenciada, é paciente do médico que lhe assiste, e não da junta médica. Prevalência da escolha do médico assistente no tocante à técnica, materiais e tudo o mais que envolva o ato médico. Inteligência do Lei 9.656/1998, art. 35-F e da Súmula 211/TJRJ. Perícia médica. Descabimento na presente fase processual. É da essência da tutela provisória de urgência a concessão no início da demanda (in limine litis) e com análise da causa de pedir independentemente da oitiva da parte contrária (inaudita altera parte), ressalvados os casos em que se faça necessária a realização prévia de audiência de justificação, mercê da interpretação colhida dos arts. 9º, parágrafo único, I e 300, §2º do CPC. Caso concreto que não reclama contraditório prévio à valoração do pedido liminar. Interessado que poderá requerer a prova técnica no momento oportuno da instrução processual. Manutenção da decisão. Desprovimento do recurso. Mais detalhes

TJRJ Apelação Cível. Relação jurídica de consumo. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória por danos morais. Contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar. Recusa de autorização para realização de exame PET-CT. Autora que foi diagnosticada incialmente com câncer de mama, tendo sido submetida à cirurgia e tratamento, sendo detectados, posteriormente, tumores no pulmão e fígado. Exames laboratoriais sugestivos de recidiva da doença. Laudo médico atestando a necessidade do exame PET-CT para a avaliação correta da resposta ao tratamento médico. Negativa de autorização sob o fundamento de que o procedimento não se encaixa em nenhuma das Diretrizes de Utilização definidas pela ANS. Diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Obrigação de autorizar o procedimento prescrito pelo médico que acompanha a demandante, a fim de viabilizar o tratamento mais eficaz à paciente. Incidência do Lei 9.656/1998, art. 35-F. Aplicação do verbete sumular 340 do E. TJRJ. Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para a realização do procedimento que não justificam a recusa da operadora de plano de saúde, haja vista que as normas editadas pela agência reguladora não podem se sobrepor à Lei 9.656/1998, ao Código de Proteção e Defesa do Consumidor e às normas constitucionais que garantem a saúde e a vida, não podendo importar, outrossim, em inobservância do princípio da função social do contrato. Negativa indevida. Frustração da legítima expectativa da consumidora, agravando sua angústia e aflição, em momento de grande vulnerabilidade, configurando o dano moral in re ipsa. Fixação da verba indenizatória no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) que enseja redução para R$ 10.000,00 (dez mil reais), em atenção aos princípios da proporcionalidade, razoabilidade, vedação ao enriquecimento sem causa, e ao duplo caráter da indenização (compensatório e punitivo-pedagógico), estando, ainda, de acordo com os valores usualmente adotados pela jurisprudência desta Corte de Justiça para casos análogos. Provimento parcial do recurso. Mais detalhes

TJRJ AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA COM TODOS OS MATERIAIS PRESCRITOS. TRATAMENTO DE DEFORMIDADE FACIAL, COM RETRUSA~O E HIPOPLASIA MAXILAR, OCLUSÃO TIPO III E SEVERO PROGNATISMO MANDIBULAR, ASSOCIADO A COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO. COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA. LEI 9656/1998, art. 35-F. VERBETES SUMULARES 210 E 211 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO CPC, art. 300. CONFIRMAÇÃO DA DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA PROVISÓRIA RECURSAL. PROVIMENTO DO RECURSO. Mais detalhes

TJMG APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE. COBERTURA SECURITÁRIA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. ÁGUA DESTILADA PARA EQUIPAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO REJEITADA. RECURSOS NÃO PROVIDOS. I. CASO EM EXAME Mais detalhes

TJMG APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE NEOPLASIA (CÂNCER) - PROCEDIMENTO DE CONGELAMENTO DE ÓVULOS COM O INTUITO DE PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE - NEGATIVA DE COBERTURA - ILICITUDE - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO. Mais detalhes

TJRJ Apelação cível. Direito do Consumidor. Ação indenizatória. Controvérsia destinada a apurar a prática empreendida por plano de saúde na hipótese de negativa de cobertura de internação hospitalar para realização de parto, requerida no contexto de situação de emergência motivada por risco de pré-eclâmpsia. Pacta sunt servanda. Regras constantes dos instrumentos conhecidos pelas partes que orientam a conclusão da avença com força obrigatória. Responsabilidade civil objetiva fundada na teoria do abuso do direito, na forma do CCB, art. 187. O exercício regular de um direito importa uma atuação de acordo com o ordenamento jurídico e nos limites permitidos pela lei, de modo que ao agente não é dado atuar de modo excessivo ou violador de direito alheio, sob pena de tornar seu comportamento abusivo e desconforme com seus próprios fins e com a cláusula geral de boa-fé objetiva. Plano de saúde que exerce excessivamente sua posição contratual, valendo-se do fato de que detém a exclusividade dos meios de produção dos efeitos da prestação do serviço, reservando para si a possibilidade de cumprir o contrato ao seu talante e conforme suas próprias conveniências administrativas, ao arrepio do ajuste de vontades externado ao tempo da celebração e da legislação de regência, adotando conduta antiética consistente na exigência de vantagem manifestamente excessiva (art. 39, V do CDC). Dever de o plano de saúde oferecer cobertura de tratamentos solicitados pelo médico que assiste o paciente, inegável destinatário final do serviço. Inteligência dos Lei 9.656/1998, art. 12 e Lei 9.656/1998, art. 35-F. Juízo de valor do profissional que acompanha o paciente que prepondera sobre qualquer outro, conforme dispõe a Súmula 211/TJRJ. Exclusão da cobertura por motivo de carência contratual para internações eletivas que não se sustenta diante do estado de urgência. Impossibilidade de desamparar o destinatário final no momento em que a assistência à saúde se faz premente, na esteira do que preceitua o 35-C da legislação de regência. Tutela do direito à saúde que se efetiva tanto pela ótica de sua proteção, mas também pelo viés de sua preservação. Descabimento de limitações ao direito à saúde especialmente quando se tratar de suporte oferecido por ente privado, cuja atividade é voltada ao lucro. Dano moral. Condenação do réu ao pagamento de indenização no valor de R$ 15.000,00 levando em conta o grau de reprovabilidade da conduta, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do réu e as condições sociais do ofendido. Manutenção da sentença. Desprovimento do recurso. Mais detalhes

TJRJ Apelação cível. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autora, que conta com dezessete anos de idade, portadora de teratoma bilateral, com indicação de ooforectomia. Tumor cancerígeno que se desenvolve em ambos os ovários, sendo necessária a remoção dos órgãos. Alegação de negativa de cobertura de criopreservação de óvulos. Sentença de procedência que condena a ré a efetuar o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 que falta para concluir o procedimento, bem como da anuidade referente ao valor do congelamento dos óvulos enquanto a autora estiver em tratamento contra o câncer, sob pena de multa diária de R$ 500,00, além de reembolsar o valor de R$ 19.808,95. Recurso da operadora. Acervo probatório que comprova a doença da paciente e a necessidade de congelamento de óvulos «como única forma de gestação futura com seus próprios óvulos". Hipótese que não se confunde com a de inseminação artificial, cuja cobertura pelos planos de saúde é excetuada no art. 10, III da Lei 9.656/98. Taxatividade do rol de procedimentos da ANS, segundo julgado da Segunda Seção do STJ no EREsp. 1.886.929/SP/STJ e EREsp. 1.889.704/SP/STJ, comportando, todavia, exceções. Lei 14.454/1922 que alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na listagem da agência reguladora. Lei 9.656/1998, art. 35-F. «RISCO DE INFERTILIDADE COMO EFEITO ADVERSO DO TRATAMENTO. CRIOPRESERVAÇÃO DOS ÓVULOS. PRINCÍPIO MÉDICO «PRIMUM, NON NOCERE". OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO ATÉ À ALTA DA QUIMIOTERAPIA". Entendimento do STJ. Jurisprudência desta Corte. Falha na prestação do serviço caracterizada. Danos materiais comprovados pelas notas fiscais trazidas aos autos. Valor a ser reembolsado, contudo, que monta R$ 14.808,95. Despesas relativas às hastes do congelamento que somam R$ 4.000,00. Necessidade de adequação dos danos materiais. Decisão que se modifica. Recurso parcialmente provido. Mais detalhes

TJMG AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE LESÃO NO OMBRO. NEGATIVA DE COBERTURA. CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. MULTA DIÁRIA. PRAZO DE 48 HORAS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Mais detalhes

TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CRIOPRESERVAÇÃO DE ÓVULOS PARA PACIENTE ONCOLÓGICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE CONDENOU A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO REEMBOLSO DE VALORES GASTOS COM A CRIOPRESERVAÇÃO DE ÓVULOS, ALÉM DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INCONFORMISMO DO PLANO DE SAÚDE. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE A OPERADORA DE SAÚDE PODE NEGAR COBERTURA PARA CRIOPRESERVAÇÃO DE ÓVULOS DE PACIENTE SUBMETIDA À QUIMIOTERAPIA E SE HÁ RESPONSABILIDADE PELO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. RELAÇÃO DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA, CONFORME A SÚMULA 608/STJ. COM A EDIÇÃO DA LEI 14.454/22 OS PLANOS DE SAÚDE FORAM NOVAMENTE OBRIGADOS A COBRIR TRATAMENTOS QUE NÃO ESTEJAM NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. LEI 9.656/1998, art. 35-F PREVÊ QUE A ASSISTÊNCIA À SAÚDE FORNECIDA PELAS OPERADORAS COMPREENDE TODAS AS AÇÕES NECESSÁRIAS À PREVENÇÃO DA DOENÇA, À RECUPERAÇÃO, À MANUTENÇÃO E À REABILITAÇÃO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. A CRIOPRESERVAÇÃO DE ÓVULOS, QUANDO INDICADA PARA EVITAR INFERTILIDADE CAUSADA POR EFEITO ADVERSO DA QUIMIOTERAPIA, NÃO SE EQUIPARA A PROCEDIMENTO DE REPARAÇÃO ASSISTIDA, MAS SIM A MEDIDA NECESSÁRIA À MANUTENÇÃO DA SAÚDE DA PACIENTE, NOS TERMOS DO LEI 9.656/1998, art. 35-C. CIRCUNSTÂNCIA QUE EVIDENCIA DISTINGUISHING QUANTO AO DECIDIDO PELO STJ, NO JULGAMENTO DO TEMA 1.067. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA VIOLA O DEVER DE BOA-FÉ E GERA DANO MORAL, POIS IMPÕE SOFRIMENTO E ANGÚSTIA DESNECESSÁRIOS À AUTORA, FRUSTRANDO SUA LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. DANOS MORAIS EVIDENCIADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VERBA QUE NÃO SE APRESENTA COMO EXCESSIVA, DEVENDO SER MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS EM PATAMAR MÁXIMO QUE MERECE REDUÇÃO, POR NÃO SE COADUNAR COM A BAIXA COMPLEXIDADE DA DEMANDA E DEMAIS PARÂMETROS DE ARBITRAMENTO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. Mais detalhes

TJRJ APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA. PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA E EMAGRECIMENTO DE 50KG, COM VISTAS À CORREÇÃO DE DEFORMIDADES E SOBRA DE PELE. FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$5.000,00. APELO DE AMBAS AS PARTES. RÉ POSTULA A REFORMA DA SENTENÇA PARA A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. AUTORA POSTULA A MAJORAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. 1. Mais detalhes