534 - TJRJ. DIREITO CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DA PARTE RÈ PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. RECURSOS DE APELAÇÃO INTERPOSTO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DEDUZIDOS PELA PARTE AUTORA.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ COMPELIDA AO CUSTEIO DA INTEGRALIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO À PARTE AUTORA, PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, SEM LIMITAÇÃO DE NÚMERO E CARGA HORÁRIA DIÁRIA E/OU SEMANAL DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS, INCLUSIVE, EM PRESTADOR DE SERVIÇO NÃO CREDENCIADO À SUA REDE ASSISTENCIAL.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. NO CURSO DA DEMANDA, VEIO AOS AUTOS LAUDO MÉDICO ATUALIZADO, SUPRIMINDO A INDICAÇÃO DE DIVERSAS TERAPIAS INICIALMENTE PRESCRITAS, O QUE DEMONSTRA QUE HOUVE ALTERAÇÕES SIGNIFICATIVAS NA DEMANDA TERAPÊUTICA DA PACIENTE, RAZÃO PELA QUAL A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE SOMENTE ESTÁ COMPELIDA À COBERTURA DOS EVENTOS DE SAÚDE PARTICULARIZADOS NO LAUDO MÉDICO SUBSCRITO EM JULHO DE 2024.
4. A COBERTURA DOS EVENTOS DE SAÚDE PELA OPERADORA RÉ DEVE ATENDER OS PARÂMETROS ESTABELECIDOS NAS PESCRIÇÕES DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE, TANTO NO QUE TANGE AOS MÉTODOS QUANTO À CARGA HORÁRIA DAS INTERVENÇÕES.
5. NA EVENTUALIDADE DA EQUIPE MULTIDISCLINAR DA CLÍNICA ONDE AS TERAPIAS SÃO MINISTRADAS ELABORAR PLANO TERAPÊUTICO PREVENDO ABORDAGENS NÃO INDIVIDUALIZADAS PELO PROFISSIONAL MÉDICO OU EM PERIODICIDADE E DURAÇÃO DAS SESSÕES QUE DIVIRJAM DO TRATAMENTO RECOMENDO, O CUSTEIO DO EXCEDENTE SERÁ DE RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DO BENEFICIÁRIO.
6. O TRATAMENTO DE PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA HÁ DE SER PROFUNDAMENTE INDIVIDUALIZADO, COM VISTAS A ATENDER AS MÚLTIPLAS DEMANDAS E DESAFIOS PARTICULARES ENFRENTADOS POR ESSES INDIVÍDUOS, SENDO CERTO QUE AS INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS TÊM QUE SER, ALÉM DE CONTÍNUAS E REGULARES, MINISTRADAS NA INTENSIDADE APTA A ALCANÇAR MELHORIAS NO COMPORTAMENTO, NA APRENDIZAGEM E NA INTERAÇÃO SOCIAL DO PACIENTE, RAZÃO PELA QUAL COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE ESTABELECER A CARGA HORÁRIA E NÚMERO DE SESSÕES QUE SUPRAM AS NECESSIDADES PESSOAIS DAQUELE.
4. A RN 469/2021 DA ANS SUPRIMIU A POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DAS INTERVENÇÕES TERAPÊUTICAS PRESCRITAS PARA PORTADORES DE TEA, SENDO CERTO QUE NÃO SE MOSTRA JUSTIFICÁVEL ADMITIR A RESTRIÇÃO DE CARGA HORÁRIA DOS ATENDIMENTOS, SOB PENA DE BURLAR, DE FORMA TRANSVERSA, A DETERMINAÇÃO DA REFERIDA AGÊNCIA REGULADORA.
5. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTÁ COMPELIDA A DISPONIBILIZAR PRESTADORES INTEGRANTES DE SUA REDE ASSISTENCIAL NO MUNICÍPIO DA DEMANDA, APTOS À EXECUÇÃO DAS ABORDAGENS TERAPÊUTICA ATRAVÉS DOS MÉTODOS/TÉCNICAS ESPECÍFICOS PRESCRITOS PELO (A) MÉDICO (A) ASSISTENTE DA AUTORA, SEM LIMITAÇÃO DE QUANTIDADE E DURAÇÃO DAS RESPECTIVAS SESSÕES, COMO DISPOSTO NOS arts. 4º E 5º DA RN 566/2022 DA ANS.
6. A REFERIA RESOLUÇÃO, NO § 1º, DO SEU ART. 4º, REGULAMENTA A HIPÓTESE DE ATENDIMENTO POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL DA OPERADORA, ESTABELECENDO QUE ¿O PAGAMENTO DO SERVIÇO OU PROCEDIMENTO SERÁ REALIZADO PELA OPERADORA AO PRESTADOR DO SERVIÇO OU DO PROCEDIMENTO, MEDIANTE ACORDO ENTRE AS PARTES¿, O QUE SIGNIFICA DIZER QUE O BENEFICIÁRIO SOMENTE PODERÁ ESCOLHER A CLÍNICA PARTICULAR NA QUAL DESEJA QUE AS TERAPIAS SEJAM REALIZADAS, NA CASUALIDADE DA EMPRESA RÉ DEIXAR DE INDICAR UNIDADE TERAPÊUTICA APTA À MINISTRAÇÃO DO TRATAMENTO.
7. CASO A EMPRESA DEMANDADA GARANTA O ATENDIMENTO NOS EXATOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E EM PRESTADOR INTEGRANTE OU NÃO DE SUA REDE ASSISTENCIAL EM NOVA IGUAÇU, O REEMBOLSO DOS DISPÊNDIOS MÉDICOS REALIZADOS EM CLÍNICA E PROFISSIONAIS PARTICULARES E ELEITOS PELO BENEFICIÁRIO OCORRERÁ NOS LIMITES ESTABELECIDOS CONTRATUALMENTE.
8. O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS SOMENTE SERÁ DEVIDO QUANDO, COMPROVADAMENTE, INEXISTIREM OU ESTIVEREM INDISPONÍVEIS PRESTADORES INTEGRANTES OU NÃO DA REDE ASSISTENCIAL DA PARTE RÉ NO MUNICÍPIO DA DEMANDA, CONSOANTE REGRAMENTO INSERTO NO ART. 10 DA REFERIDA RESOLUÇÃO.
9. EMBORA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE TENHA DISPONIBILIZADO UNIDADES CREDENCIDAS PARA A MINISTRAÇÃO DAS TERAPIAS QUE FORAM PRESCRITAS E REPUTADAS OBRIGATÓRIAS PELA ANS, EM CONTRAPARTIDA, RESTOU INCONTESTE QUE DESDE O ENCETAMENTO DA DEMANDA RECUSOU-SE A CUMPRIR COM A TOTALIDADE DAS CARGAS HORÁRIAS SEMANAIS ESTABELECIDAS PELO MÉDICO ASSISTENTE, SENDO CERTO QUE TAL CONDUTA TORNOU-SE INJUSTA E ABUSIVA E CAUSOU TRANSTORNOS E ABORRECIMENTOS ANORMAIS DA VIDA COTIDIANA, PORQUANTO O CONTRATANTE AO FIRMAR UM PACTO ESPERA QUE, AO SER SURPREENDIDO POR UMA SITUAÇÃO ADVERSA CONCERNENTE À SUA SAÚDE, TENHA ASSEGURADO SEU DIREITO AO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO E RECOMENDADO PELOS MÉDICOS QUE LHE ASSISTEM.
10. ALEGAÇÃO DA PARTE AUTORA NO CAMINHAR DE QUE ¿ESTÁ ATÉ A PRESENTE DATA SEM REALIZAR SEUS TRATAMENTOS MÉDICOS, O QUE RESULTA EM ATRASO SIGNIFICATIVO NO SEU DESENVOLVIMENTO¿ NÃO CONDIZ COM A REALIDADE FÁTICA RETRATADA NOS AUTOS, HAJA VISTA QUE EMBORA A OPERADORA RÉ NÃO TENHA CUSTEADO O TRATAMENTO NA CLÍNICA POR ELA ELEITA, POSTO QUE NÃO CREDENCIADA, EM CONTRAPARTIDA, DISPONIBILIZOU A MINISTRAÇÃO DAS TERAPIAS PRESCRITAS, AINDA QUE DE FORMA PARCIAL, EM UNIDADES TERAPÊUTICAS DIVERSAS.
11. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTIA DE R$ 10.000,00 ESTIPULADA A TÍTULO DE REPARAÇÃO POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS QUE SE MOSTRA EXACERBADA, DEVENDO SER REDUZIDA AO MONTANTE DE R$ 4.000,00, O QUAL É COMPATÍVEL TANTO COM A REPROVABILIDADE DA CONDUTA DA EMPRESA RÉ, QUANTO COM OS PERCALÇOS VIVENCIADOS PELA POSTULANTE, RESTANDO OBSERVADOS, TAMBÉM, OS CRITÉRIOS PEDAGÓGICO, PUNITIVO E PREVENTIVO BALIZADORES DA REPARAÇÃO E OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
IV. DISPOSITIVO
12. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DA PARTE RÉ. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA.
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JURISPRUDÊNCIA E LEGISLAÇÃO RELEVANTES CITADAS: LEI 14.454/2022. CC, ART. 944. CDC
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