318 - TJRJ. Plano de saúde. Cirurgia de retirada de tumor cerebral. Negativa de cobertura. Divergência entre médico assistente e junta médica. Procedência. Configuração do dano moral.
Consoante entendimento desse Tribunal de Justiça, havendo divergência entre o plano de saúde e o médico responsável pela cirurgia, deve prevalecer a escolha deste. Súmula 211/TJRJ. No caso em tela, a autora foi diagnosticada com tumor cerebral após apresentar graves episódios de desmaio e crises compulsivas e, por isso, seu médico assistente, neurocirurgião, solicitou diversos procedimentos e materiais que julgou necessários para a cirurgia de extração do tumor. No entanto, a operadora ré, em sua avaliação técnica, discordou dos procedimentos e materiais a serem utilizados na cirurgia, encaminhando a questão para junta médica, que negou cobertura em relação a boa parte dos materiais e procedimentos. Analisando os documentos trazidos pela autora com a inicial, constata-se que seu médico assistente forneceu laudos médicos, descrevendo de forma detalhada o quadro da paciente e fundamentando os procedimentos e materiais requisitados nas especificidades do caso da autora e nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Merece destaque a informação de que o tumor era localizado na fossa craniana média e gerava compressão do tecido cerebral adjacente e, por ser uma região próxima a estruturas vitais, bem como ser uma cirurgia de grande porte, seriam necessárias maiores precauções para não causar danos à paciente. Por seu turno, em confronto com as razões do médico assistente, tanto o comunicado de negativa de cobertura quanto o parecer da junta médica, apresentam razões completamente genéricas, sendo incapazes de elidir as conclusões do médico assistente, que é o profissional com melhores condições de avaliar as necessidades específicas dos casos de seus pacientes. Assim, os pareceres de juntas médicas, não são capazes de afastar as conclusões do médico assistente, cabendo a possibilidade de os planos de saúde, sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, provarem através da prova pericial que realmente a solicitação não estava de acordo com o quadro médico de seu beneficiário. O ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito, cabendo à ré a comprovação da regular prestação do serviço, pela distribuição do ônus da prova prevista no art. 373, II do CPC e no art. 14, § 3º, I do CDC. Entretanto, instada pelo Juízo a especificar as provas que pretendia produzir, a operadora ré informou que não tinha provas a produzir, entendendo que as razões do parecer da junta médica eram suficientes e, portanto, não se desincumbiu de seu ônus probatório. Nesse sentido, correta a sentença recorrida ao determinar a autorização de todos os procedimentos e materiais detalhados pelo médico assistente e reconhecer a falha na prestação do serviço. Quanto ao dano moral, não se pode deixar de reconhecer que a conduta da ré ao negar ou retardar o tratamento médico do qual necessitava a autora ultrapassa as raias do mero aborrecimento cotidiano, configurando dano moral passível de reparação, até porque se viu obrigada a buscar o Poder Judiciário para conseguir o tratamento necessário e urgente. Verba indenizatória no valor de R$ 5.000,00 que se adequa aos critérios de razoabilidade, sem deixar de atender aos aspectos punitivos e pedagógicos necessários a repelir e evitar práticas lesivas aos consumidores. Recurso a que se nega provimen
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