Atendimento Medico Consumidor | Jurisprudência Selecionada

Doc. 551.3421.0259.2602

501 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. I.

Caso em exame 1. Apelação que tem por objetivo reformar a sentença que julgou procedente o pedido do autor, para condenar a ré a providenciar/autorizar todos os procedimentos prescritos ao autor, conforme constou do laudo médico acostado aos autos, observado o método e frequência indicados por sua médica assistente, em clínica credenciada ou, se ausente, em clínica particular a suas expensas, bem como a pagar indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). II.... ()

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Doc. 228.3330.4875.5979

502 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL SEM NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. TRATAMENTO MÉDICO EM CURSO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO ADESIVO DA PARTE AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença de parcial procedência em ação de indenização por danos morais, proposta em razão de cancelamento unilateral de contrato coletivo de plano de saúde, sem notificação prévia e durante tratamento médico da primeira autora. A sentença reconheceu apenas a responsabilidade da administradora de plano de saúde e fixou indenização por dano material e moral. O recurso da autora visa o reconhecimento da responsabilidade solidária das rés, co... ()

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Doc. 876.7142.1131.6634

503 - TJSP. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA CONTRATUAL. AFASTAMENTO. COBERTURA DE RADIOTERAPIA. CASO DE EMERGÊNCIA. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura imediata do tratamento de radioterapia em favor de beneficiário diagnosticado com câncer de pulmão, caracterizado como emergência. Insurgência da agravante quanto à obrigatoriedade de cobertura, vigência do período de carência e irreversibilidade da medida concedida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber (i) se a cobertura para o tratamento de ... ()

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Doc. 867.2274.4121.7291

504 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO. 1.

O reembolso de despesas com tratamento médico deve ocorrer dentro dos limites das obrigações contratuais, especialmente em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços contratados ou credenciados pela operadora de saúde, conforme a , IV. 2. Na ausência de prestador de serviços da rede assistencial disponível para a realização do tratamento ou procedimento requerido, seja no município de residência do beneficiário ou... ()

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Doc. 584.5000.6254.3297

505 - TJSP. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. CARÁTER EXPERIMENTAL OU OFF LABEL. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DEVIDA. REDUÇÃO DA MULTA DIÁRIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde forneça os medicamentos «Pembrolizumabe (Keytruda®), Bevacizumabe, Carboplatina e Paclitaxel», prescritos para o tratamento de neoplasia maligna do colo uterino (CID10 C53.9), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. A agravante alega ausência de cobertura contratual, uso off label e ausência de previsão no rol da ANS, além de pleitear a redução da multa ... ()

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Doc. 431.3421.5802.3142

506 - TJMG. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM DECORRÊNCIA DA COVID-19. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. INAPLICABILIDADE DE PRAZO DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.

Recurso de apelação interposto contra sentença proferida nos autos da ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público contra a operadora do plano de saúde. A sentença condenou a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento médico do consumidor representado pelo autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora do plano de saúde pode recusar... ()

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Doc. 329.4840.7585.0262

507 - TJSP. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Autora que necessitou de cirurgia de artroplastia total com implante no joelho. Médico que indicou três próteses como opção. Requerida que negou a disponibilização da prótese solicitada e disponibilizou uma prótese nacional. O contrato de plano de saúde submete-se aos ditames do Código de Ementa: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Plano de saúde. Autora que necessitou de cirurgia de artroplastia total com implante no joelho. Médico que indicou três próteses como opção. Requerida que negou a disponibilização da prótese solicitada e disponibilizou uma prótese nacional. O contrato de plano de saúde submete-se aos ditames do CDC e da Lei 9.656/98, ainda que firmado anteriormente (Súmula de 100 do E. TJSP). A Súmula 469 do C. STJ estabelece a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde. De igual modo, eventual cláusula contratual inserida em contrato de adesão que limite o integral atendimento médico ao paciente deve ser tida como abusiva por força do disposto no CDC, art. 51. Incidência na hipótese, ainda, do contido nas Súmulas 90, 95 e 102 do E. TJSP. O médico do paciente é o profissional habilitado a determinar o melhor tratamento para o restabelecimento da saúde do consumidor. Inarredável o reconhecimento de que o plano de saúde deve proporcionar ao consumidor a integral cobertura do tratamento que lhe foi prescrito pelos médicos. A propósito, o STJ assim decidiu: «É abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui, em procedimento coberto pelo plano de saúde, a colocação de prótese, seja ela importada ou nacional, e o procedimento decorrente de ato cirúrgico necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado". (AgRg no Ag 1139871/SC 4ª Turma, rel. Ministro João Otávio de Noronha). Danos morais evidenciados em face do sério dissabor e dos vários transtornos causados à autora. Verba indenizatória fixada no valor total de R$ 10.000,00, de forma razoável e moderada, preservando-se o caráter compensatório e punitivo do dano moral. RECURSO DESPROVIDO. Recorrente condenada ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos da Lei 9.099/95, art. 55. Atentem as partes que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais ou com efeitos infringentes dará ensejo à imposição da multa prevista no CPC, art. 1026, § 2º.

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Doc. 655.0853.5401.1025

508 - TJSP. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PROCEDIMENTOS PÓS-BARIÁTRICA. APLICABILIDADE DO TEMA 1.069 DO C. STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO. 1.

A relação de consumo é latente no presente caso, diante da vulnerabilidade da parte consumidora, ora autora. Nessa esteira, lancinante a falha na prestação do serviço do plano de saúde. 2. A autora inicialmente promoveu cirurgia bariátrica, a reduzir de forma drástica em 42 kg e com o passar dos anos, sofreu os efeitos dela naturalmente decorrentes: excesso de pele e muita flacidez em partes do seu corpo, assaduras, dermatites, mau cheiro e os desconfortos físicos, consoante a narrati... ()

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Doc. 304.6700.1164.5197

509 - TJRJ. EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZAÇÃO EM HOSPITAL CREDENCIADO, MAS COM MÉDICOS DE FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DE REEMBOLSO. ESCOLHA DA AUTORA DE PROFISSIONAL DE SUA CONFIANÇA. RECURSO DA RÉ. PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1.

Autora com câncer no ovário e necessita de cirurgia de urgência. 2. Cirurgia autorizada em hospital credenciado, mas realizada por equipe médica da escolha da demandante, com profissionais não habilitados na rede credenciada para realização do procedimento. Pedido de reembolso e de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. As questões em discussão consistem em: (i) saber se é possível ou não impor à ré a obrigação de custear integralmente as despesas... ()

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Doc. 433.5604.3538.3358

510 - TJSP. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. RESCISÃO UNILATERAL. PACIENTE EM TRATAMENTO PARA DOENÇA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1082 DO STJ. CONTINUIDADE DOS CUIDADOS ASSISTENCIAIS ATÉ A EFETIVA ALTA MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente pedido para determinar a manutenção do plano de saúde da autora, paciente oncológica, após a notificação de rescisão unilateral do contrato pela operadora. A decisão impôs à requerida a continuidade dos atendimentos nos mesmos moldes contratuais até a alta médica da beneficiária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a possibilidade de rescisão unilateral do plano de saúde coletivo... ()

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Doc. 207.7782.5571.4455

511 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA COM TUTELA DE URGÊNCIA. CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA PARCIALMENTE. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE AUTORA CONTRA DECISÃO DO JUIZ A QUO QUE INDEFERIU O PEDIDO AUTORAL PARA QUE FOSSE RECONHECIDO O DESCUMPRIMENTO LIMINAR, NEGOU A MAJORAÇÃO DA MULTA E IMPEDIU MEDIDAS COERCITIVAS PARA O CUMPRIMENTO DA DECISÃO, SOB FUNDAMENTO DE QUE O AUTOR NÃO POSSUI LEGITIMIDADE PARA EXIGIR DO PLANO DE SAÚDE O PAGAMENTO DOS VALORES DEVIDOS À CLÍNICA CREDENCIADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO QUE DEVE SER ACOLHIDO PARCIALMENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259/2011 DA ANS, EM SEUS arts. 4º E 9º, DISPÕE SOBRE A GARANTIA DE ATENDIMENTO DOS BENEFICIÁRIOS DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 539, DE 23/06/2022. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA INTEGRAL PELO MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL NA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA.

Ocorre que, em que pesem os argumentos do agravante, forçoso reconhecer que não logrou êxito em comprovar a interrupção do tratamento. A agravada, por seu turno, apresentou comprovante de pagamento da clínica à fl. 62, realizado no dia 17/09/2024, antes da propositura do presente recurso, inclusive (24/10/2024), o que comprova que a situação está regularizada, não havendo impedimento para a equoterapia. Não obstante, em relação aos demais tratamentos, a Unimed não logrou êxito em... ()

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Doc. 587.8283.3748.7550

512 - TJSP. Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura para cirurgia intrauterina gestacional. Mielomeningocele. Sentença de improcedência. Recurso da autora. Negativa indevida. Rol da ANS. Relação de consumo. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Boa-fé objetiva e função social do contrato (arts. 421 e 422, CC). Interpretação dos arts. 1º, 10, §4º e 35-F, da lei 9656/98. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. As limitações contratuais podem até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde da contratante. Recente entendimento do STJ sobre o tema também leva a concluir pela obrigação da ré a fornecer a cobertura (EREsps 1886929 e 1889704). Eficácia do medicamento está amparada no relatório médico, bem como não houve indicação, pela ré, de outro método igualmente efetivo e menos custoso. Limitação de reembolso. Descabimento. Reconhecida a cobertura, cabe a ré indicar local para realização do procedimento. Na inexistência de rede referenciada, deverá arcar com o custeio do tratamento com profissional/hospital particular. Apelação provida

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Doc. 214.9477.1051.4284

513 - TJRJ. Apelação Cível. Ação Reparatória por Danos Materiais e Morais. Responsabilidade Civil. Relação de Consumo. Requerente que postula a indenização pelas lesões decorrentes de alegada falha na prestação de serviço médico em procedimento cirúrgico. Sentença de improcedência. Irresignação autoral. Alegação de inobservância do dever de informação por parte da Ré que não restou suscitada e discutida no momento oportuno junto ao 1º grau de jurisdição. Inovação recursal. Não conhecimento do Apelo quanto ao ponto em questão. Mérito. Clínica que responde objetivamente pelos danos causados pelos médicos que a integram, desde que comprovada a culpa por parte destes, por força da responsabilidade civil subjetiva estatuída no art. 14, §4º, do CDC. Posicionamento adotado pelo Insigne STJ. Autor que, contudo, não logrou fazer prova do fato constitutivo do direito alegado, não se desincumbindo do ônus probatório que lhe competia, a teor do CPC, art. 373, I e do Verbete Sumular 330 desta Nobre Corte de Justiça («Os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram o autor do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do alegado direito.»). Laudo técnico produzido por perito designado pelo Juízo de origem que concluiu que a lesão sofrida pelo Postulante na uretra se configura como dano iatrogênico, ou seja, inerente ao próprio tratamento. Perito que pontuou que a colocação de sonda é procedimento recorrente na prática nos casos como o do Requerente, que a lesão na uretra é uma complicação possível e que a equipe médica empregou todos os meios disponíveis para atendimento do paciente. Médico ouvido como testemunha do Demandante que assinalou em seu depoimento que não podia afirmar que houve erro médico. Estudo técnico que destacou que o uso prolongado da sonda, prática decorrente do procedimento cirúrgico ao qual precisou ser submetido o Apelante, pode acarretar infecções. Impossibilidade de se extrair a falha dos prepostos da Demandada quanto a este aspecto. Manutenção da sentença. Arestos deste Nobre Sodalício. Aplicação do disposto no art. 85, §11, observado o art. 98, §3º, ambos do CPC. Conhecimento parcial e desprovimento do recurso.

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Doc. 143.1170.7247.2911

514 - TJMG. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO A MENOR DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE EXCLUSÃO PELO ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO MITIGADA. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL AFASTADO. ASTREINTES MANTIDAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I.

Caso em exame - Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por menor diagnosticado com Plagiocefalia Posicional Severa, visando a cobertura de órtese craniana pelo plano de saúde réu. Sentença de parcial procedência, determinando o fornecimento da órtese, custeio de deslocamento e acompanhamento médico, além de indenização por danos morais e pagamento de astreintes pelo descumprimento da liminar. II. Questão em discussão - Há três questões em dis... ()

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Doc. 770.4711.0102.3286

515 - TJRJ. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C DANOS MORAIS. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. TOI. IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DO AUTOR. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1.

Apelação, objetivando reforma da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, pretendendo o cancelamento dos TOI¿s lavrados pela ré, a restituição dos valores pagos pela recuperação de consumo e a condenação da concessionária ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a: (i) legalidade da lavratura do TOI pela concessionária ré; (ii) existência de eventual falha na prestação do serviço... ()

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Doc. 108.1491.6985.7824

516 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TUMOR RENAL ESQUERDO COM CRESCIMENTO PROGRESSIVO. PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO PERCUTÂNEA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DA RÉ. ASTREINTES. MANUTENÇÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. DANO MORAL DEVIDO. 1.

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Doc. 210.8310.9174.2955

517 - STJ. Processual civil e direito do consumidor. Ação declaratória de inexistência de débito. Acórdão que manteve a determinação de adequação do valor da fatura de energia elétrica questionada. Reexame do acervo probatório dos autos. Incidência da Súmula 7/STJ.

1 - Inicialmente, verifica-se que a agravante não indica os artigos da Lei 9.427/1996 supostamente violados. Desse modo, a incidência da Súmula 284/STF é medida que se impõe. 2 - Quanto aos demais dispositivos legais, o que se observa da decisão a quo é que o Tribunal de origem, com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, manteve o método de cálculo dos débitos das faturas de energia elétrica pretendido pelos autores sob o seguinte fundamento (fl. 448, e/STJ): ... ()

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Doc. 481.9147.3082.9451

518 - TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM RESPONSABILIDADE CIVIL. DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AUTORIZE E CUSTEIE A CIRURGIA INDICADA A SER REALIZADA POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADA EM ENDOMETRIOSE. INCONFORMISMO DA OPERADORA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. I.

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão que deferiu a tutela provisória de urgência, para determinar que a agravante autorize e custeie a cirurgia para endometriose profunda que a autora necessita realizar, no Hospital Perinatal, custeando integralmente os honorários da equipe médica multidisciplinar especializada em endometriose da AME. II. Agravante que pretende a reforma da decisão para que o procedimento seja realizado por profissionais dis... ()

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Doc. 103.1674.7440.6400

519 - STJ. Consumidor. Administrativo. Corte do fornecimento de água e energia elétrica. Inadimplência do consumidor. Legalidade. Princípio da dignidade da pessoa humana. Lei 8.987/95, art. 6º, § 3º, II. CF/88, art. 1º, III.

«A 1ª Seção, no julgamento do RESP 363.943/MG, assentou o entendimento de que é lícito à concessionária interromper o fornecimento de energia elétrica, se, após aviso prévio, o consumidor de energia elétrica permanecer inadimplente no pagamento da respectiva conta (, § 3º, II). Ademais, a 2ª Turma desta Corte, no julgamento do RESP 337.965/MG conclui que o corte no fornecimento de água, em decorrência de mora, além de não malferir o Código do Consumidor,... ()

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Doc. 176.9255.5004.0500

520 - STJ. Direito civil e direito do consumidor. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cláusula de coparticipação. Lei 9.656/98. Possibilidade. Previsão contratual expressa.

«1. Ação ajuizada em 13/11/2012. Recurso especial concluso ao gabinete em 27/03/2017. Julgamento: CPC, de 1973 2. O propósito recursal é definir a legalidade de cláusula, em contrato de assistência médica, que impõe coparticipação do contratante à razão de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, após o período de 30 (trinta) dias de internação para tratamento psiquiátrico. 3. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressam... ()

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Doc. 372.5449.4652.8942

521 - TJMG. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura integral de tratamento multidisciplinar para beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, bem como o reembolso dos valores despendidos com terapias realizadas na rede particular e a condenação ao pagamento de danos morais. A operadora sustenta a legalidade da negativa de cobertura, alegando a taxatividade do rol da ANS e a ausência de compr... ()

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Doc. 153.9805.0026.2300

522 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Tratamento de hemodiálise. Área de cobertura. Limite. Legislação. Inexistência. Cobertura integral. Cabimento. CDC. Aplicação. Honorários advocatícios. Majoração. Apelações cíveis. Seguro. Plano de saúde. Hemodiálise. Cláusula que determina a realização do procedimento em determinado hospital. Atendimento realizado fora da área de cobertura, durante largo lapso temporal. Boa-fé. Redução do conteúdo obrigacional em função da não utilização de determinada faculdade por extenso período. Supressio. Justa expectativa quanto ao cumprimento do contrato da forma usualmente implementada. Conduta reiterada que cria direito subjetivo.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos o... ()

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Doc. 250.4290.6227.6117

523 - STJ. Consumidor. Recurso especial. Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Paciente pós-Cirurgia bariátrica. Cirurgia plástica. Necessidade. Caráter funcional e reparador. Não estético. Dever de cobertura. Danos morais. Cabimento. Recurso especial provido.

1 - Nos termos da jurisprudência desta Corte, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2 - Conforme entendimento assente nesta Corte Superior,"a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou cont... ()

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Doc. 356.8366.6072.5190

524 - TJRJ. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO DA PARTE RÉ PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A PRETENSÃO COMPENSATÓRIA DEDUZIDA NA PETIÇÃO INAUGURAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM SABER SE HOUVE DEMORA EM AUTORIZAR A CONSECUÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO À PARTE AUTORA E SE A OPERADORA RÉ DEVE SER RESPONSABILIZADA PELA CONDUTA DA MÉDICA ASSISTENTE QUE DEIXOU DE PRESTAR ATENDIMENTO À PACIENTE. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. PRINTS DE CONVERSAS MANTIDAS ENTRE A PARTE AUTORA E SUA MÉDICA ASSISTENTE ASSINALAM QUE O PRIMEIRO PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA A CONSECUÇÃO DO ATO CIRÚRGICO FOI CANCELADO, EM 28/06/2022, ANTE A PENDÊNCIA DE APRESENTAÇÃO DO LAUDO DE BIÓPSIA DA MAMA DIREITA, SENDO CERTO QUE, RECEBIDO O CORRESPONDENTE DOCUMENTO, A EMPRESA DEMANDADA ANUIU COM O REQUERIMENTO EM 13/07/2022, PORTANTO, ANTES DO DECURSO DO PRAZO DE 21 (VINTE E UM) DIAS ÚTEIS ESTABELECIDO PELA ANS PARA ATENDIMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO ELETIVA. 4. MALGRADO SE RECONHEÇA A EXISTÊNCIA DE SOLIDARIEDADE ENTRE A MÉDICA CREDENCIADA E A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E QUE A RESPONSABILIDADE DESTA É OBJETIVA, OU SEJA, INDEPENDE DA CONFIGURAÇÃO DE CULPA, LADO OUTRO, A REFERIDA RESPONSABILIDADE DEVE SER EXAMINADA COM CAUTELA, PRECIPUAMENTE, PORQUE NÃO FALTAM ENTENDIMENTOS EQUIVOCADOS QUE CONSAGRAM A OBRIGAÇÃO INTEGRAL EM TODOS OS EVENTOS, ENCARANDO A RESPONSABILIDADE SOB UM ÂNGULO PURAMENTE OBJETIVO, DESCONSIDERANDO-SE QUAISQUER OUTROS ASPECTOS. 5. CONQUANTO A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RESPONDA OBJETIVAMENTE PELOS DANOS CAUSADOS POR SUA CONDUTA, INDENE DE DÚVIDA QUE INDISPENSÁVEL A INEQUÍVOCA DEMONSTRAÇÃO DO LIAME FÁTICO ENTRE O INDIGITADO ATUAR OMISSIVO/COMISSIVO E OS DANOS SUPORTADOS PELO CONSUMIDOR. 6. ANALISANDO O ACERVO PROBATÓRIO PRODUZIDO NOS AUTOS, CONSTATA-SE QUE, ALÉM DA PARTE RECORRENTE TER AUTORIZADO A CONSECUÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NO PRAZO ESTABELECIDO PELA AGÊNCIA REGULADORA, INEXISTE NOS AUTOS VESTÍGIO DE POSTERIOR DENEGAÇÃO DE COBERTURA DE SINGULAR EVENTO DE SAÚDE PRESCRITO PARA A BENEFICIÁRIA. 7. DIGNO DE NOTA QUE, INOBSTANTE A PARTE AUTORA AFIRME QUE ¿APÓS O DESAPARECIMENTO DA DRA. ALINE, A RECORRIDA TENTOU VÁRIAS VEZES CONTATAR O PLANO DE SAÚDE E A CLÍNICA DA MÉDICA, RECEBENDO APENAS A INFORMAÇÃO DE QUE A DRA. ALINE NÃO ESTAVA MAIS NAQUELA CLÍNICA¿, CERTO É QUE LHE ESTAVA OPORTUNIZADA A FORMULAÇÃO DE PEDIDO DE INDICAÇÃO DE OUTRO PROFISSIONAL ESPECIALISTA CREDENCIADO, INCLUSIVE, ATUANTE NA MESMA UNIDADE DE SAÚDE, PARA DAR CONTINUIDADE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO INDICADO, MAS OPTOU POR NÃO FAZÊ-LO. 8. A HIPÓTESE EM APRECIAÇÃO NÃO É DE DESCREDENCIAMENTO DE MÉDICO POR INICIATIVA DA EMPRESA DEMANDADA, MAS SIM DE OPÇÃO DO PROFISSIONAL DE SE DESLIGAR DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, ESCOLHA CONTRA A QUAL ESTA NÃO PODE SE OPOR. 9. O DEVER DA ORA RECORRENTE DE REPARAR OS DANOS MORAIS ALEGADAMENTE SUPORTADOS PELA PARTE AUTORA SOMENTE ESTARIA CONFIGURADO ANTE A INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OU A RECUSA EM INDICAR MÉDICO ESPECIALISTA PARA DAR CONTINUIDADE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO QUE SE FAZIA NECESSÁRIO, SITUAÇÕES ESTAS QUE NÃO OCORRERAM. 10. DESDE O ENCERRAMENTO DAS COMUNICAÇÕES ENTRE A POSTULANTE E SUA MÉDICA ASSISTENTE, EM 18/07/2022, E O AJUIZAMENTO DESTA DEMANDA (05/10/2022), TRANSCORREU LAPSO TEMPORAL SUPERIOR A 70 (SETENTA) DIAS, DURANTE O QUAL, INCLUSIVE, SERIA POSSÍVEL E PROVÁVEL QUE O ATO CIRÚRGICO FOSSE AUTORIZADO ADMINISTRATIVAMENTE E CONCLUÍDO POR PROFISSIONAL CREDENCIADO DIVERSO E EM CLÍNICA CONVENIADA, CASO A PARTE AUTORA TIVESSE ENVIDADO ESFORÇOS JUNTO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PARA QUE ESTA INDICASSE NOVO MÉDICO ESPECIALISTA PARA DAR CONTINUIDADE AO TRATAMENTO CIRÚRGICO OUTRORA PRESCRITO, PROVIDÊNCIA ESTA QUE NÃO FOI ADOTADA. 11. NÃO HÁ COMO PROSPERAR A PRETENSÃO DE RESPONSABILIZAÇÃO CIVIL DA ORA APELANTE, PORQUANTO NÃO TEVE QUALQUER PARTICIPAÇÃO OU INGERÊNCIA NO DESLIGAMENTO VOLUNTÁRIO DA MÉDICA, E, TAMPOUCO, DENEGOU A COBERTURA DE QUALQUER PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REQUERIDO PELA PARTE AUTORA. IV. DISPOSITIVO 12. PROVIMENTO AO RECURSO. LEGISLAÇÃO RELEVANTE CITADA: CPC/2015, art. 373, INC.

I.

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Doc. 171.3560.7014.3100

525 - STJ. Direito civil e direito do consumidor. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cláusula de coparticipação. Lei 9.656/98. Possibilidade. Previsão contratual expressa.

«1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 22/01/2014. Recurso especial concluso ao gabinete em 02/09/2016. Julgamento: CPC, de 1973 2. Cinge-se a controvérsia a definir a legalidade de cláusula, em contrato de assistência médica, que impõe coparticipação do contratante à razão de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, após o período de 30 (trinta) dias de internação para tratamento psiquiátrico. 3. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de ... ()

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Doc. 150.4705.2004.9000

526 - TJPE. Apelação cível. Direito do consumidor. Plano de saúde. Preliminar de cerceamento de defesa. Rejeitada. Preliminar de julgamento extra petita. Acolhida. Mérito. Contrato restrito a atendimentos na região nordeste do país. Procedimento de emergência realizado no estado de São Paulo. Inexistência de médicos credenciados e capacitados para a realização do tratamento cirúrgico na área de cobertura. Negativa de cobertura. Reembolso do valor total das despesas. Cabível. Sentença mantida. Recurso improvido.

«1. Compete ao juiz decidir sobre a produção das provas requeridas pelas partes, devendo afastar as diligências que se mostrarem inúteis ou desnecessárias, sem que isso implique em ofensa aos ditames processuais ou aos princípios do contraditório e da ampla defesa, outrossim, entendendo o magistrado que os documentos e elementos já constantes dos autos bastam à formação do seu convencimento, é de todo possível o julgamento antecipado da lide, nos termos dos arts. 130 e 330, I, do C... ()

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Doc. 240.7031.1483.0110

527 - STJ. Agravo interno no agravo em recurso especial. Direito civil e consumidor. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Prótese auditiva externa não ligada a ato cirúrgico. Negativa de cobertura. Possibilidade. Agravo interno provido. Recurso especial provido.

1 - O atual entendimento desta Corte Superior é de que « é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Todavia, esse entendimento não se aplica ao fornecimento de prótese auditiva, porque desvinculada da realização de ato cirúrgico « (AgInt no AgInt no REsp. Acórdão/STJ, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 25/5/2021, DJe de 28/5/202... ()

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Doc. 553.9668.7894.8196

528 - TJRJ. EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PERDAS E DANOS. CONCESSIONÁRIA DE ENERGIA ELÉTRICA. TOI. IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DO AUTOR. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1.

Apelação, objetivando reforma da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, pretendendo o cancelamento do TOI lavrado pela ré e a condenação da concessionária ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar a: (i) legalidade da lavratura do TOI pela concessionária ré; (ii) existência de eventual falha na prestação do serviço; e (iii) ocorrência de dano moral a exigir reparação e seu justo v... ()

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Doc. 778.9257.0331.5956

529 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

Apelo da ré que alega possuir uma rede de prestadores credenciados para os tratamentos prescritos ao autor pelo médico assistente. Comprovação pela parte autora de que entrou em contato com as clínicas indicadas pela apelante, mas que, todavia, não possuía os métodos necessários ou as vagas e os horários disponíveis. Tratamento que somente teve início após bloqueio pelo Juízo do numerário necessário. Multa pelo não cumprimento da ordem judicial devida. Reembolso integral que se ... ()

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Doc. 240.9130.5111.0141

530 - STJ. Direito civil e processual civil. Agravo interno no agravo em recurso especial. Falta de prequestionamento. Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. Acórdão recorrido. Fundamento. Impugnação. Ausência. Súmula 283/STF. Plano de saúde. Atendimento médico. Recusa. Falha na prestação do serviço. Danos morais. Descaracterização. Reexame do conjunto fático probatório dos autos. Ônus probatório. Desincumbência. Súmula 5/STJ e Súmula 7/STJ. Decisão mantida.

1 - A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmula 282/STF e Súmula 356/STF. 2 - O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula 283/STF. 3 - O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretaç... ()

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Doc. 569.6496.3287.1792

531 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO OBRIGACIONAL CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. ASTREINTES. RAZOABILIDADE. DESPROVIMENTO. CASO EM EXAME DECISÃO (INDEX 37) DO PROCESSO DE ORIGEM) QUE DEFERIU O REQUERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA. QUESTÃO EM DISCUSSÃO RECURSO DA DEMANDADA POSTULANDO A CASSAÇÃO DO R. DECISUM QUE DEFERIU O REQUERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA OU A REDUÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA. RAZÕES DE DECIDIR O

caso em apreço envolve discussão a respeito do direito constitucional à vida e à saúde. A apreciação dá-se, exclusivamente, em cognição sumária, o que significa dizer que se motiva na verossimilhança das alegações autorais. Na espécie, os laudos médicos adunados aos indexes 24, 26, 27, 28 e 29, do processo de origem, demonstram que a Requerente precisa ser submetida aos exames e procedimentos solicitados. Assim, o conjunto probatório, apesar de proporcionar cognição sumár... ()

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Doc. 250.4290.6650.7975

532 - STJ. Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Tratamento fora da rede credenciada. Situação de emergência não configurada. Insuficiência de o f e r t a n ã o c o n f I g u r a d a. L I V r e o p ç ã o d o paciente. Reembolso. Improcedência. Precedentes.

1 - O Tribunal de origem, apesar de concluir que o tratamento em clínica não credenciada se deu por opção do paciente e em situação sem urgência ou emergência, reformou a sentença de improcedência para determinar o reembolso das despesas médico-hospitalares nos limites de tabela. Entendimento em desacordo com a jurisprudência do STJ. 2.»O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser adm... ()

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Doc. 240.5270.2297.1352

533 - STJ. Consumidor. Agravo interno no recurso especial. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Transtorno do espectro autista. Tr atamento multidisciplinar. Coparticipação. Possibilidade. Súmula 83/STJ. Agravo interno desprovido.

1 - No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), não inviabilizaria a continuidade da terapêutica. 2 - Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabiliz... ()

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Doc. 408.6432.0688.0287

534 - TJMG. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMISSÃO DE ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL (ASO). ALEGAÇÃO DE ERRO. DEMISSÃO POSTERIOR. AUSÊNCIA DE PROVA DE NEGLIGÊNCIA MÉDICA OU NEXO CAUSAL ENTRE O (ASO) E A DEMISSÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente pedido em sede de ação de indenização por danos morais. O autor alegou que, após acidente automobilístico, foi declarado apto em exame médico realizado pela apelada, o que resultou em sua demissão, apesar de sua incapacidade laborativa. Pleiteou indenização de R$ 25.000,00 por danos morais decorrentes da alegada falha na emissão do Atestado de Saúde Ocupacional (ASO). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em dis... ()

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Doc. 210.4702.3006.3900

535 - STJ. Agravo interno no recurso especial. Consumidor. Plano privado de saúde. Obrigação de fazer. Cobertura de tratamento. Paciente. Menor impúbere portador de patologia crônica. Limitação de sessões. Abusividade. Ocorrência. Agravo improvido.

«1 - A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que «à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v. g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos ... ()

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Doc. 569.9239.3658.9699

536 - TJMG. APELAÇÃO CÍVEL - «AÇÃO MONITÓRIA» - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES - EMPRESARIAL - INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - MULTA MORATÓRIA - TERMO INICIAL DOS JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA - RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pelas requeridas contra sentença que rejeitou os embargos à ação monitória, constituindo título executivo judicial e condenando-as no pagamento de valores, acrescido de correção monetária e juros de mora. As apelantes, em suas razões, defendem a aplicação do CDC (CDC) à relação contratual e sustentam, com isso, a necessária limitação da multa moratória em 2%, bem como a alteração do termo inicial dos juros de mora e da correção monetária para... ()

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Doc. 572.8824.0508.2253

537 - TJRJ. EMENTA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME. DANO MORAL. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1.

Recurso, objetivando a reforma da sentença que confirmou a tutela de urgência deferida para determinar a autorização da realização de exame solicitado pelo médico que assiste o autor e condenou a ré a pagar R$ 6.000,00 a título de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde tem obrigação de autorizar os exames indicados pelo médico assistente, ainda que não constem do rol de procedimentos da ANS, e s... ()

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Doc. 269.5486.2667.7243

538 - TJSP. APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - NEGATIVA DE REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS - CLÁUSULA CONTRATUAL AMBÍGUA - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - SÚMULAS 100 DO TJSP E 608 DO STJ - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME:

Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação indenizatória, condenando a ré a reembolsar a autora por despesas médicas comprovadas documentalmente nos autos e a pagar indenização por danos morais. A ré pretende a reforma do julgado, sob a argumentação de que o contrato não prevê reembolso de honorários médicos, de modo que os pedidos inaugurais devem ser desacolhidos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Cons... ()

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Doc. 174.1072.4939.2403

539 - TJRJ. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. ERRO MÉDICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NEXO CAUSAL COMPROVADO. RESPONSABILIDADE CIVIL DOS RÉUS. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que reconheceu a responsabilidade civil dos hospitais réus por falha na prestação do serviço médico, condenando-os ao pagamento de indenização por danos morais ao autor, em razão do óbito de seu pai. 2. O autor busca a majoração do valor indenizatório, enquanto as rés alegam ausência de nexo causal entre suas condutas e o falecimento do paciente, sustentando a regularidade do atendimento prestado. 3. As rés requerem, subsidiariame... ()

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Doc. 212.7671.8436.3118

540 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AFASTADA A APLICAÇÃO DO CDC. AUTOR. MENOR IMPÚBERE. PORTADOR DE AUTISMO. NECESSIDADE COMPROVADA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LEI 12.764/12. RESOLUÇÃO 539/2022 DA ANS. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DO JULGADO. 1.

Cuida-se de ação em que a parte autora alega ter havido negativa indevida de tratamento médico por parte da requerida, em inadimplemento ao contrato de plano de saúde celebrado entre as partes. Pretende a concessão de tutela de urgência a fim de possibilitar a realização do tratamento médico necessário de forma imediata, além da condenação em definitivo ao final do processo e a reparação por danos morais e materiais. 2. A sentença julgou procedente a pretensão autoral e extingu... ()

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Doc. 237.8429.3557.9787

541 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESASMÉDICAS. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DAAUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NÃOCONFIGURADA. PROVIMENTO DO RECURSO.I.

Caso em exame1.Recurso de apelação interposto contra sentença quecondenou a operadora de plano de saúde ao reembolso dedespesas médicas de parto e consultas pré-natais, bem como aopagamento de indenização por danos morais, sob o fundamentode inexistência de médicos obstetras disponíveis na redecredenciada.II.Questãoemdiscussão2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora doplano de saúde deve reembolsar integralmente as despesasmédicas da beneficiária, diante da su... ()

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Doc. 819.0080.3112.3621

542 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TUTELA PROVISÓRIA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1.

Trata-se de decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte ré forneça o tratamento com equipe multidisciplinar prescrito pela médica em clínica designada pela ré, no prazo de 3 (três) dias, até o deslinde do feito, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 limitada a R$ 30.000,00 em caso de descumprimento. Recurso da parte ré. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia cinge-se em verificar à presença dos requisitos para a concessão da tutela d... ()

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Doc. 568.7469.7180.1431

543 - TJSP. Ação monitória. Prestação de serviços médico-hospitalares. Entidade autora instruiu a petição inicial somente com faturas e notas fiscais. Alusão a suposto instrumento contratual e a orçamento de serviço que não foram juntados aos autos. Ré, por sua vez, alegou que estava «passando mal» quando do atendimento e que protestou pela transferência para unidade de atendimento público tão logo retomou a consciência, o que não foi atendido. Autora não impugnou direta ou indiretamente essas relevantes razões defensivas, as quais se mostram verossímeis diante do grave quadro de saúde e da acomodação imediata em unidade de tratamento intensivo - UTI. Inexistência de subsídios indicando que a entidade hospitalar tenha agido de alguma forma para remover a paciente aos cuidados de hospitais públicos ou de que tenha ficado impossibilitada de fazê-lo por recomendação de sua equipe médica ou devido à inexistência de leitos nesses outros hospitais. Vulnerabilidade informacional, técnica e jurídica da consumidora que exigiam particular atenção da fornecedora em relação ao cumprimento dos deveres de informação e cuidado, notadamente em relação aos esclarecimentos básicos do serviço, à onerosidade da contraprestação e às alternativas ao alcance da paciente, inclusive no tocante à possibilidade de transferência para atendimento gratuito. Inexistência de formalização do contrato e de elementos probatórios acenando para consentimento, ou mesmo para recebimento de informações essenciais. Inexistência de prova de relação contratual a comprometer a pretensão de cobrança. Considerações, ademais, de que a prestação de serviços sem prévia estimativa de custos (orçamento) e de autorização configura prática abusiva (CDC, art. 39, VI), não servindo de prova dessa autorização a mera presença da paciente no estabelecimento hospitalar, na medida em que ela aparentemente estava incapacitada. Demanda improcedente, sem prejuízo de a autora se voltar contra o Estado, em ação própria, para ressarcimento no âmbito do Sistema Único de Saúde. Sentença reformada. Recurso provido

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Doc. 884.1409.8814.0065

544 - TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE COMPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. ENCEFALOPATIA E TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DA FALA OU DA LINGUAGEM. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

Paciente nascida em 2019 portadora de encefalopatia e transtorno do desenvolvimento da fala ou da linguagem. Indicação de tratamento intensivo multidisciplinar com fisioterapia motora, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicomotricidade, psicopedagogia, hipoterapia, musicoterapia e hidroterapia. A sentença consolidou a tutela provisória de urgência que determinou a autorização das terapias, exceto hipoterapia, musicoterapia e hidroterapia. Apelação da parte autora reque... ()

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Doc. 231.1010.8818.4926

545 - STJ. Agravo interno em recurso especial. Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Cobertura. Sessões ilimitadas de terapia multidisciplinar. Paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. Tea. Reembolso integral.

1 - A Segunda Seção desta Corte Superior, embora tenha formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, no caso de um paciente diagnosticado com TEA (cf. EREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 8/6/2022, pendente de publicação). 2 - Não se desconhece o entendimento de que o reembolso das despesas com tratamento fora da rede... ()

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Doc. 129.2897.2545.6420

546 - TJMG. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL. BENEFICIÁRIA IDOSA EM TRATAMENTO MÉDICO CONTÍNUO. CONTINUIDADE DO CUIDADO ASSISTENCIAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a manutenção do plano de saúde coletivo por adesão da autora, idosa e em tratamento de saúde contínuo, e condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há uma questão em discussão: (i) a... ()

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Doc. 108.3914.1000.0300

547 - TJRJ. Responsabilidade civil. Morte do marido da primeira autora e pai do segundo e terceiro autores. Pólo ativo regularmente composto pelos filhos e pela viúva do falecido. Parada cardiorespiratória. Infarto agudo do miocárdio após partida de futebol no clube réu. Relação estatutária. Impossibilidade de aplicação do Código de Defesa do Consumidor - CDC. Consumidor. Relação de consumo não caracterizada. Precedentes. Subsunção da hipótese ao CCB/2002, art. 927, parágrafo único. Atividade de risco. Previsibilidade de que a prática do desporto ocasione lesões. CCB/2002, art. 186. CDC, arts. 2º e 3º.

«Necessidade de prova da conduta/omissão relevante, aliadas ao dano e ao nexo de causalidade. Precariedade no atendimento médico emergencial à vítima. Departamento médico que não possuía equipamentos adequados aos primeiros socorros. Vítima atendida por acadêmico que não realiza qualquer procedimento de reanimação, tendo sido levada ao hospital por particular. Perda da chance de sobrevivência. Responsabilização do clube. Dano material. Verba de funeral corretamente indenizada. Pe... ()

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Doc. 439.8699.0335.5882

548 - TJMG. DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. IMPLANTE PERCUTÂNEO DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando a realização do procedimento médico «Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica» (TAVI) e condenando a operadora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Determinar se a negativa de cobertura do procedimento, com fundamento no rol da ANS, é legítima, ... ()

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Doc. 459.0941.1250.7973

549 - TJMG. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE MUSICOTERAPIA E ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL SEMANAL. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu, em parte, tutela de urgência para determinar que o plano de saúde forneça ou custeie tratamento multidisciplinar, incluindo musicoterapia e acompanhamento nutricional semanal. A agravante insurge-se apenas contra a obrigatoriedade de custear essas duas terapias, alegando ausência de urgência, falta de imprescindibilidade comprovada e limitação contratual com base no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões... ()

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Doc. 230.8280.3918.7807

550 - STJ. Direito civil e do consumidor. Agravo interno no pedido de tutela provisória no recurso especial. Plano de saúde. Rol da ans. Tese da «taxatividade mitigada". Medicamento. Uso off-label. Negativa de cobertura. Abusividade.

1 - Segundo disposto no , a tutela provisória de urgência poderá ser concedida quando houver elementos que caracterizem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2 - Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que há a «taxatividade mitigada» do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3 - No caso, a operadora absteve-se de apontar terapia alternativa eficaz e segura para a doença. A... ()

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